Структура правительства рф 2018 схема с фамилиями: Медведев объявил состав нового правительства

Медведев объявил состав нового правительства

Автор фото, zuma/tass

Премьер России Дмитрий Медведев назвал министров, которые войдут в состав его кабинета. В списке девять новых фамилий, в том числе замдиректора ФСБ Евгений Зиничев и глава Россельхозбанка Дмитрий Патрушев, сын бывшего главы ФСБ Николая Патрушева.

Структуру кабинета министров президент России Владимир Путин утвердил ранее на этой неделе - почти ничего не изменилось. А вот фамилии новые появились. В правительстве будет 22 министра. Их них девять - новички.

Поменялся глава МЧС - вместо Владимира Пучкова министром стал Евгений Зиничев, до сих пор занимавший пост замглавы ФСБ России. В 2016 году он несколько месяцев был врио губернатора Калининградской области, а до этого возглавлял областное управление ФСБ.

Председатель правления Россельхозбанка Дмитрий Патрушев, сын секретаря Совбеза России, бывшего директора ФСБ Николая Патрушева, станет министром сельского хозяйства, сменив Александра Ткачева.

Новое министерство науки возглавил Михаил Котюков, до сих пор руководивший Федеральным агентством научных организаций.

Сергея Донского на посту главы минприроды сменил губернатор Ямало-Ненецкого округа Дмитрий Кобылкин. Александра Галушку на посту министра по развитию Дальнего Востока - губернатор Амурской области Александр Козлов. Министром по делам Северного Кавказа вместо Льва Кузнецова будет Сергей Чеботарев, работавший замначальника одного из управлений Кремля.

Поменялся и министр строительства - вместо Михаила Меня будет Владимир Якушев, который стал губернатором Тюменской области после Сергея Собянина. СМИ угадали кандидатуру нового главы минтранса - Максима Соколова, в адрес которого звучало много критики, сменил его заместитель Евгений Дитрих.

О том, что главой нового министерства цифрового развития станет руководитель аналитического центра при правительстве Константин Носков, писал "Коммерсант" и оказался прав.

Ранее стали известны фамилии десяти вице-премьеров - Антон Силуанов, Татьяна Голикова, Ольга Голодец, Виталий Мутко, Дмитрий Козак, Юрий Борисов, Алексей Гордеев, Максим Акимов и Константина Чуйченко и Юрия Трутнева.

Теперь стало ясно, что посты министров сохранили глава МВД Владимир Колокольцев, министр обороны Сергей Шойгу (Медведев назвал его Константиновичем вместо Кужугетовича, и они с Путиным не смогли удержать улыбки), министр иностранных дел Сергей Лавров, юстиции - Александр Коновалов, здравоохранения - Вероника Скворцова, культуры - Владимир Мединский, промышленности и торговли - Денис Мантуров, просвещения - Ольга Васильева, спорта - Павел Колобков, труда - Максим Топилин, экономического развития - Максим Орешкин, глава минэнерго - Александр Новак.

Встреча Путина с Медведевым, которая проходила в сочинской резиденции Бочаров ручей, заняла всего несколько минут. Путин обещал уже в пятницу подписать указы о назначениях, и уже через час с небольшим указы были подписаны.

Как собирали правительство

Новое правительство начало формироваться 7 мая - в день инаугурации Путина, избравшегося на четвертый президентский срок. Путин оправдал ожидания экспертов и на пост премьера внес кандидатуру Медведева.

На следующий день его кандидатуру утвердила Госдума. Путин приехал в нижнюю палату, чтобы представить Медведева. За него проголосовали 374 депутата, против были 56. После чего президент своим указом утвердил Медведева в должности главы правительства.

Через неделю, как это и положено по конституции, Медведев приехал к Путину в Сочи и представил свои предложения о структуре правительства. То есть сколько и каких должно быть министров и вице-премьеров и кто кому подчиняется. Путин структуру одобрил и подписал указ.

Изменения по сравнению с прежним составом кабинета оказались минимальными. Эксперты сочли это свидетельством того, что правительство по-прежнему будет играть роль исполнителя решений Путина и Кремля и не сможет начать самостоятельно проводить реформы.

Добавился один вице-премьер - теперь их будет десять.

Первым вице-премьером вместо Игоря Шувалова, который покидает правительство Медведева, станет министр финансов Антон Силуанов. Он будет совмещать оба поста. Шувалов считался умеренным либералом и лоббистом интересов бизнеса, у Силуанова нет такой репутации.

Добавленный вице-премьер будет отвечать за цифровую экономику, транспорт и связь. Им стал Максим Акимов. Министерство связи и массовых коммуникаций переименовывается в министерство цифрового развития (сокращенно его уже стали называть Минцифрой), оно будет в подчинении Акимова.

Самым заметным изменение стало разделение министерства образования и науки на две части - министерство просвещения и министерство науки, последнее поглотит Федеральное агентство научных организаций, созданное под реформу академии наук.

Кроме того, появится агентство по надзору за образованием. Правительственную комиссию по координации деятельности "открытого правительства", напротив, закрыли. А еще Росмолодежь переподчинили напрямую правительству, в чем газета "Ведомости" разглядела внимание властей к участию молодежи в акциях оппозиционера Алексея Навального.

Кого не досчитались

Еще до голосования в Госдуме Медведев назвал фамилии будущих вице-премьеров. Он сделал это на встрече с "Единой Россией". Выяснилось, что из девяти заместителей премьера свои кресла потеряют пятеро.

Оставшиеся вице-премьеры при этом пересядут в другие кресла. Ольга Голодец будет отвечать не за социальные вопросы (этим займется вернувшаяся в правительство Татьяна Голикова), а за спорт и культуру. А отвечавший за спорт Виталий Мутко теперь станет специалистом по строительству.

Кроме первого вице-премьера Шувалова, проработавшего в правительстве больше 13 лет, кабинет министров покинули Аркадий Дворкович (его ждут в "Сколково"), Дмитрий Рогозин ("Коммерсант" ожидает его появления в "Роскосмосе"), Сергей Приходько (источник Би-би-си не связывает это со скандалом с Настей Рыбкой и Олегом Дерипаской) и Александр Хлопонин.

Рогозин в среду, 16 мая, отказался отвечать на вопрос о своих планах после непопадания в кабинет министров. "Хорошего настроения", - сказал он журналистам.

12 глав российского правительства :: Политика :: РБК

16 января 2020 года Госдума согласовала кандидатуру главы ФНС Михаила Мишустина на пост главы кабмина. Днем ранее в отставку подало правительство Дмитрия Медведева. Кто возглавлял российское правительство в разные годы — в фотогалерее РБК

Борис Ельцин. С 6 ноября 1991 года по 15 июня 1992 года

Фото: Александр Овчинников / Фотохроника ТАСС

Официально не занимал пост премьера, возглавлял правительство в качестве президента РСФСР на основании указа №171 в период проведения радикальной экономической реформы. В 1991 году был избран президентом России. Оставил этот пост в декабре 1999 года.

Егор Гайдар. С 16 июня 1992 года по 13 декабря 1992 года

Фото: Владимир Федоренко / РИА Новости

Официально не занимал пост премьера, был исполняющим обязанности. В декабре 1992 года Съезд народных депутатов отказался утвердить его кандидатуру на пост премьера из-за недовольства ходом экономических реформ. После ухода с поста занимал должности министра экономики и финансов РСФСР (1991–1992), министра финансов (февраль—апрель 1992 года), первого заместителя председателя правительства (март—декабрь 1992 года), и. о. председателя правительства (июнь—декабрь 1992 года) и другие. Был депутатом Госдумы первого и третьего созывов. Умер в 2009 году.

Виктор Черномырдин. С 14 декабря 1992 года по 23 марта 1998 года

Фото: Александр Макаров / РИА Новости

Кандидатура Черномырдина была предложена Ельциным Съезду народных депутатов в качестве компромиссной. В конце 1990-х его называли в числе возможных преемников Ельцина на президентском посту. В течение двух дней в ноябре 1996 года был и.о. президента, когда Ельцину делали операцию на сердце. После ухода с поста премьера был депутатом Госдумы, спецпредставителем президента по развитию торгово-экономических отношений с Украиной (2001–2009), послом России на Украине (2001–2009), советником президента (2009–2010). Умер в 2010 году.

Сергей Кириенко. С 23 марта 1998 года по 23 августа 1998 года

Фото: Михаил Медведев / ТАСС

Спустя четыре месяца после своего назначения Кириенко объявил о неспособности государства обслуживать свои кредитные обязательства. Следствием дефолта стал обвал курса рубля. В результате этих событий правительство было отправлено в отставку. Сегодня занимает пост первого замглавы администрации президента.

Евгений Примаков. С 11 сентября 1998 года по 12 мая 1999 года

Фото: Павел Смертин / «Коммерсантъ»

После отставки правительства Кириенко Ельцин дважды безрезультатно вносил в Госдуму кандидатуру прежнего премьера Виктора Черномырдина, после чего компромиссной фигурой был выбран Евгений Примаков — за него проголосовали 315 депутатов из 450. Отставку Примакова президент объяснил тем, что его кабинет не смог справиться с кризисом. После ухода с поста был депутатом Думы, председателем фракции «Отечество — Вся Россия» (ОВР) (в 2000–2001 годах), в течение десяти лет — президентом Торгово-промышленной палаты (до 2011 года). Умер в 2015 году.

Сергей Степашин. С 12 мая 1999 года по 9 августа 1999 года

Фото: Виктор Садчиков / ТАСС

Возглавил правительство после отставки Примакова, однако занимал свой пост всего несколько месяцев — Ельцин отправил его в отставку без объяснения причин. В апреле 2000 года был назначен председателем Счетной палаты. Покинул пост в 2013 году.

Владимир Путин. С 9 августа 1999 года по 7 мая 2000 года

Владимир Путин и министр обороны Игорь Сергеев (слева) наблюдают за полетами авиционной техники на 4-м Международном авиакосмическом салоне (МАКС-99) (Фото: Сергей Субботин / РИА Новости)

«Я решил назвать человека, который, по моему мнению, способен консолидировать общество и, опираясь на самые широкие политические силы, обеспечить продолжение реформ в России. Он сможет сплотить вокруг себя тех, кому в новом, ХХI веке предстоит обновлять великую Россию. Это секретарь Совета безопасности РФ, директор ФСБ России Владимир Владимирович Путин», — заявил в своем выступлении 9 августа Борис Ельцин. С 31 декабря 1999 года по 7 мая 2000 года Путин также исполнял обязанности президента, 26 марта 2000 года был избран главой государства.

Михаил Касьянов. С 7 мая 2000 года по 24 февраля 2004 года

Фото: Сергей Субботин / РИА Новости

До назначения премьером Касьянов занимал пост министра финансов и заместителя премьер-министра в правительстве, возглавляемом Путиным. Отставка правительства Касьянова состоялась 24 февраля 2004 года. Касьянов, как и уволенный перед ним руководитель администрации президента Александр Волошин, был в числе противников уголовного преследования акционеров и менеджеров ЮКОСа. Сейчас Касьянов возглавляет ПАРНАС — партию, которую в Кремле относят к несистемной оппозиции.

Михаил Фрадков. С 5 марта 2004 года по 14 сентября 2007 года

Фото: Григорий Сысоев / ТАСС

После отставки Касьянова обязанности премьера недолго исполнял Виктор Христенко, затем кабинет возглавил Михаил Фрадков. Правительство Фрадкова прославилось крайне непопулярной реформой — монетизацией льгот. Еще при Фрадкове была проведена административная реформа и стартовали нацпроекты «Здоровье», «Образование», «Доступное и комфортное жилье». Их куратором стал перешедший в правительство с поста главы кремлевской администрации вице-премьер Дмитрий Медведев. Правительство было отправлено в отставку 12 сентября 2007 года, на старте кампании по выборам в Госдуму. Был назначен директором Службы внешней разведки. Покинул этот пост в 2016 году и был назначен директором Российского института стратегических исследований.

Виктор Зубков. С 14 сентября 2007 года по 8 мая 2008 года

Фото: Григорий Сысоев / ТАСС

Правительство Зубкова фактически стало переходным, а его самого рассматривали как технического руководителя — основную роль играли первые вице-премьеры Сергей Иванов и Дмитрий Медведев. Они имели равный статус, так как еще не было известно, кто из них будет выдвинут на должность президента по истечении второго президентского срока Путина. Но и сам Зубков не отрицал, что может баллотироваться в президенты, если Путин доверит ему эту задачу. В 2012 году был назначен специальным представителем президента по взаимодействию с форумом стран — экспортеров газа.

Владимир Путин. С 8 мая 2008 года по 7 мая 2012 года

Фото: Алексей Дружинин / Reuters

Занял пост премьера во второй раз после победы Дмитрия Медведева на президентских выборах. Стал также лидером «Единой России», хотя и не вошел в ряды партии. Премьера Путина и президента Медведева стали называть «правящим тандемом». Отставка второго правительства Путина состоялась 7 мая 2012 года.

Дмитрий Медведев. С 8 мая 2012 года по 15 января 2020 года

Фото: Екатерина Штукина / РИА Новости / Reuters

Третий президент России, Дмитрий Медведев, был назначен председателем правительства в 2012 году, после победы Владимира Путина на президентских выборах. ​7 мая 2018 года Путин в четвертый раз официально вступил в должность главы государства, после чего правительство ушло в отставку — это предусмотрено Конституцией. В этот же день Медведеву было предложено остаться на своем посту. Среди всех премьер-министров в новой российской истории Дмитрий Медведев дольше всех занимал эту должность. О досрочной отставке правительства он заявил 15 января 2020 года после оглашения президентом послания Федеральному собранию, в котором Путин предложил внести изменения в Конституцию. «Эти изменения, когда они будут приняты, а, по всей вероятности, это будет сделано после обсуждения, как было сказано, они внесут существенные изменения не только в целый ряд статей Конституции, но и в целом в баланс власти. В этом контексте очевидно, что мы как правительство России должны предоставить президенту нашей страны возможность принимать все необходимые для этого решения», — сказал​ Медведев

Михаил Мишустин. С 16 января 2020 года

Фото: Евгения Новоженина / Reuters

Руководителя ФНС Михаила Мишустина президент предложил на пост премьера 15 января 2020 года, вскоре после заявления Медведева об отставке. Госдума согласовала​ кандидатуру на следующий день. В тот же день Путин назначил Мишустина премьер-министром. Мишустин назвал​ среди своих приоритетов в правительстве цифровизацию экономики, институциональные реформы и опору на нацпроекты

Россети Урал - ОАО “МРСК Урала”

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта на обработку его персональных данных:

ОАО «МРСК Урала», 620026, г. Екатеринбург, ул. Мамина-Сибиряка, 140 Телефон: 8-800-2200-220.

Цель обработки персональных данных:

Обеспечение выполнения уставной деятельности «МРСК Урала».

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

  • — фамилия, имя, отчество;
  • — место работы и должность;
  • — электронная почта;
  • — адрес;
  • — номер контактного телефона.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

Любое действие (операция) или совокупность действий (операций) с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Персональные данные в ОАО «МРСК Урала» могут обрабатываться как на бумажных носителях, так и в электронном виде только в информационной системе персональных данных ОАО «МРСК Урала» согласно требованиям Положения о порядке обработки персональных данных контрагентов в ОАО «МРСК Урала», с которым я ознакомлен(а).

Согласие на обработку персональных данных вступает в силу со дня передачи мною в ОАО «МРСК Урала» моих персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных.

ОАО «МРСК Урала» вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, предусмотренных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Срок хранения моих персональных данных – 5 лет.

В случае отсутствия согласия субъекта персональных данных на обработку и хранение своих персональных данных ОАО «МРСК Урала» не имеет возможности принятия к рассмотрению заявлений (заявок).

Обзор политической, социальной и экономической среды в России

S Система управления: Федеративная полупрезидентская республика, правовая основа которой - Конституция Российской Федерации и федеральный конституционный закон «О Правительстве Российской Федерации»

.

Нынешний президент: Владимир Путин

Выборы : Президентские выборы проводятся каждые 6 лет, а следующие президентские выборы в России состоятся в 2018 году. Президенты избираются напрямую и анонимно гражданами России, и кандидат в президенты будет избран, если он наберет абсолютное большинство голосов, то есть 50% +.

Обзор

В последние месяцы Российская Федерация была очагом политической активности, критики и противоречий, что привлекло внимание международных СМИ и явную нерешительность иностранных ритейлеров, стремящихся выйти на рынок страны. Известный британский ритейлер New Look покинул Россию и Украину в конце 2014 года из-за опасений по поводу политической стабильности в стране, и многие другие последовали его примеру.Эта напряженная атмосфера и отступление от розничной торговли вызвали сопротивление в розничном сообществе; Пришло ли время воспользоваться огромным потенциалом электронной коммерции России или камни преткновения перевесят возможность?

Последние и предстоящие крупные политические / экономические события

Официальный отказ от инициативы по изменению пороговых значений для беспошлинной торговли. Ожидалось, что с января 2015 года для импорта в Российскую Федерацию будет введен новый, более низкий порог беспошлинной торговли, что в конечном итоге отрицательно скажется на многих зарубежных компаниях дистанционной торговли.На дату публикации этого паспорта порог в размере 1000 евро остается в силе (см. Процедуры таможенного оформления).

Ожидается, что с 1 июля 2015 года в городах Москве, Санкт-Петербурге и Севастополе будет взиматься дополнительный торговый сбор для трейдеров, работающих на стационарных торговых объектах. После этой даты этот торговый сбор может взиматься в дополнительных муниципалитетах.

Вмешательство государства в бизнес

Россия - это территория, печально известная уровнем государственного регулирования и бюрократизма, которые сопровождают деловые операции, и неоспоримо, что российское правительство осуществляет строгий контроль над коммерческими процедурами и инфраструктурой, а также экономикой в ​​целом.Например, естественные монополии жестко ограничиваются законодательством и государственными органами, в частности Федеральной антимонопольной службой (ФАС). Журнал Forbes в своем девятом ежегодном рейтинге лучших стран для ведения бизнеса в 2014 году присвоил России 91-е место из 146 стран по уровню деловой среды и 30-е место по уровню государственного вмешательства в бизнес. Легко понять, почему деловая среда в России может не восприниматься как особенно привлекательная для иностранного интернет-продавца на этой территории.

Недавняя макроэкономическая политика России, однако, предполагает будущий прогресс в этой области, и были реализованы долгосрочные инициативы с целью создания благоприятной и прогрессивной среды для международного и внутреннего предпринимательства. Поэтому в ближайшие годы с нетерпением ожидают прогресса в этой области; организации могут ожидать уменьшения государственного надзора за бизнесом, а также сокращения административных препятствий, связанных с повседневной практикой.В планах дополнительно объединение регулирующих полномочий государственных органов.

Эти цели, воплощенные в Федеральном законе № 294 от 26 декабря 2008 г. , свидетельствуют о стремлении российского законодательного органа обеспечить правовую основу для защиты бизнеса от чрезмерного административного давления и регулирующего контроля. Закон является прогрессивным и предусматривает большее равенство при официальной проверке предприятий (включая прозрачность информации), а также средства правовой защиты для предприятий, когда демонстрируется беспристрастность.

В ближайшие несколько лет целью Национальной ассоциации почтовых отправлений и дистанционной торговли является создание Государственной программы по развитию дистанционной торговли в России. К сожалению, однако, несмотря на товарные намерения, действия российских властей по-прежнему несколько несогласованы и неэффективны, и, хотя министерства и ведомства пытаются запустить несколько стимулирующих программ для развития бизнеса, трудности сложны и должны решаться систематически.Возможно, что сосредоточение внимания на схемах развития предпринимательства и поощрения инвестиций будет меньше в повестке дня правительства, пока Россия находится в эпицентре международных споров и внутреннего кризиса.

В целом, российские власти признают, что нормативно-правовая и надзорная практика территории требует улучшения, а в некоторых областях является архаичной. Есть также важные шаги, которые необходимо предпринять в отношении развития коммерческого предприятия. Однако, как указывалось выше, реформа и общественное обсуждение продолжаются, и подходы, вероятно, изменятся по мере снижения напряженности.Дальнейшая практика в этой сфере, скорее всего, станет компромиссом между интересами российского правительства, бизнеса и граждан.

Как упоминалось в другом месте настоящего Паспорта, административные процедуры и правила, применимые к иностранным юридическим лицам, торгующим в России, отличаются от тех, которые применяются к организациям, зарегистрированным внутри страны, хотя иностранная компания, решившая создать российское юридическое лицо, будет подчиняться тем же стандартам и требованиям. как и его российские аналоги.Для дистанционных продавцов, желающих выйти на российский рынок, важно отметить, что существуют минимальные различия в уровне официального вмешательства и регулирования между отечественными и зарубежными розничными торговцами.

Социально-демографические данные

В последние десятилетия в Российской Федерации произошли масштабные социально-экономические изменения, которые кажутся неизбежным результатом эволюции экономической политики на территории . Экономическая либерализация была названа приоритетной, и результаты этого идеологического сдвига отмечены .Рост приватизации государственных предприятий, рост потребительского рынка и переход от централизованно планируемой экономики к рыночной системе - все это заметные изменения.

Такие изменения в макроэкономическом направлении Российской Федерации привели к увеличению социальной мобильности. Уровень занятости в частном секторе увеличился, а предпринимательство - по крайней мере, в некоторых регионах России - процветало. В конечном итоге структура российского общества становится менее жесткой, и эта большая гибкость принесла впечатляющие общественные результаты.

Работа и заработная плата

Низкий уровень безработицы в Российской Федерации - одно из знаковых экономических достижений последних 15 лет. Однако, как и следовало ожидать, экономический кризис на территории сказывается на рабочей силе. Хотя в январе 2015 года уровень безработицы в России снизился на 2,1% в годовом исчислении, в месячном исчислении картина гораздо менее позитивная. По данным ФСБН, с декабря 2014 года по январь 2015 года безработица в Российской Федерации увеличилась на 3%, достигнув 4 176 миллионов человек, или около 5.5% экономически активного населения. К февралю 2015 года этот показатель вырос до 5,8%. Уровень безработицы, вероятно, продолжит расти по мере того, как в России начнутся финансовые трудности.

Национальная минимальная заработная плата в Российской Федерации с января 2015 года, утвержденная Федеральным законом от 1 декабря 2014 года № 408-ФЗ, составляет 5 965 рублей за календарный месяц (около 101 доллара США на март 2015 года), в отдельных регионах России. имеют возможность устанавливать минимальную заработную плату на своей территории.Например, в Московской области минимальная заработная плата установлена ​​на уровне 9 000 рублей в минуту, тогда как в самой Москве минимальная заработная плата установлена ​​на уровне 12 200 рублей. В Краснодарском крае установлена ​​минимальная заработная плата в размере 6 469 рублей в минуту, а в Санкт-Петербурге - 8 326 рублей.

В таблице ниже показаны изменения минимальной заработной платы в Российской Федерации в период с 2009 по 2015 год.

Здесь важно отметить, что, как и в случае с большинством стран, минимальные ставки заработной платы в России сильно отличаются от средней зарегистрированной заработной платы в стране, которая представляет собой гораздо более высокую покупательную способность среди населения в целом.По данным ФСНБ, в то время как государственные служащие являются наиболее высокооплачиваемыми работниками в России со средней заработной платой около 250 000 рублей (4040 долларов США) в месяц, общая средняя заработная плата в России составляет 32 800 рублей (530 долларов США по обменному курсу на начало марта 2015 года; ранее. во время украинско-российского кризиса эта сумма составляла около 1000 долларов США в календарный месяц.

Опрос, проведенный Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в феврале 2015 года, показал, что треть россиян ожидают снижения заработной платы в ближайшие три месяца, а четверть опасаются увольнения их или членов их семей.Вдобавок к этому в настоящее время Россия страдает от крупнейшего падения потребления за последние два десятилетия из-за падения курса рубля по отношению к доллару на 40% всего за полгода.

Некоторая надежда на краткосрочную перспективу

В настоящее время политический и экономический ландшафт в России, несомненно, напряженный, и, несмотря на быстрые действия со стороны российских властей, атмосфера на территории не изменится в одночасье. Любой розничный торговец был бы прав, проявив осторожность, принимая решение выйти на этот шумный рынок.

Однако, хотя экономический спад в России, несомненно, сделал этот рынок сложным выбором для электронной розничной торговли в настоящее время, это финансовое облако, безусловно, имеет серебряную подкладку для международных розничных продавцов на этой территории. Хотя падение курса рубля и связанное с ним повышение обменных курсов сделали иностранные продукты более дорогими для покупки российскими потребителями, многие затраты на выход на российский цифровой рынок, соответственно, снизились для иностранного электронного продавца.Веб-разработка, локализация, контекстная реклама и поисковая оптимизация - среди прочего - все это предлагается российскими компаниями в рублях, и теперь эти услуги стоят в несколько раз меньше их прежней цены для международных компаний. Более того, ставки PPC упали даже в рублях, поскольку конкуренция на рынке снизилась. Те, кто своевременно воспользуется этими возможностями для установления своего присутствия на российском рынке, скорее всего, извлекут выгоду из расширения после стабилизации российской экономики. В конце концов, до финансового кризиса уровень личного потребления в России был лидером среди стран БРИК: 60% дохода до налогообложения тратится на покупки - самый высокий показатель в Европе.

В целом, хотя некоторые компании электронной коммерции сообщают о том, что их объемы продаж стагнируют или сокращаются в результате экономического спада в России - тенденция, которая может сохраниться в краткосрочной перспективе - эксперты прогнозируют, что впечатляющий рост электронной торговли возобновится после кризиса. В конце концов, нельзя отрицать, что весь потенциал российского рынка электронной коммерции еще предстоит задействовать. Как подчеркивается в другом месте данного Паспорта, в среднесрочной и долгосрочной перспективе рост будет обеспечиваться за счет:

Рост проникновения широкополосного доступа в Интернет и электронной коммерции в регионах России;

Расширение знаний и использование различных методов цифровых платежей;

Российская инфраструктура фулфилмента достигла зрелости.При снижении затрат на доставку объем электронной коммерции в России расширится до более дешевых категорий товаров и станет жизнеспособным вариантом даже для небольших городов и отдаленных районов.

Демография

Использование Интернета и мобильных устройств

Поведение при совершении покупок в Интернете

Маркетинг

Способы оплаты

Налогообложение

Правовая база

Логистика и связь

Процедуры таможенного оформления

кейс Российской Федерации

Risk Manag Healthc Policy. 2018; 11: 209–220.

Игорь Шейман

Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ, Москва, Россия, [email protected]

Сергей Шишкин

Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ , Москва, Россия, [email protected]

Владимир Шевский

Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ, Москва, Россия, [email protected]

Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», Москва, Россия, [email protected] Для переписки: Игорь Шейман, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 10100, Москва, ул. Мясницкая, 20 , Россия, тел. +7 495 612 0142, электронная почта [email protected] Авторские права © 2018 Sheiman et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

В этом документе рассматриваются основные изменения в сфере первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации в рамках развивающейся модели Семашко.Обзор исходной модели и ее текущей версии указывает на некоторые положительные характеристики, в том числе финансовую доступность медицинской помощи, ориентацию на профилактику, списки пациентов и контроль со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Однако на практике эти характеристики не соответствуют ожиданиям. Существующая система первичной медико-санитарной помощи неэффективна и имеет низкое качество помощи по международным стандартам. Обсуждаются основные причины разрыва между положительными характеристиками модели и фактическими разработками, включая чрезмерную специализацию первичной медико-санитарной помощи, слабую политику кадровых ресурсов здравоохранения, задержку перехода к модели терапевта и преобладание многопрофильная поликлиника, не имеющая преимуществ перед альтернативными моделями. Попытки правительства укрепить первичную медико-санитарную помощь охватывают широкий спектр мероприятий, но их недостаточно для улучшения системы и невозможно добиться этого без более систематического и последовательного подхода. Главный извлеченный урок заключается в том, что отсутствие специалистов широкого профиля и отсутствие координации не могут быть компенсированы растущим числом специалистов в штате учреждений первичной медико-санитарной помощи. Крупные многопрофильные учреждения (поликлиники в российском контексте) обладают потенциалом для более интегрированного предоставления услуг, но для этого необходимы действия.Простые решения, такие как объединение поликлиник, мало помогают.

Ключевые слова: политика здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь, врач общей практики, модель Семашко

Введение

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - это первая точка контакта со здравоохранением, где удовлетворяются большинство профилактических и лечебных потребностей здравоохранения. Эта универсальная помощь ориентирована на человека в целом, а не только на один конкретный орган или проблему со здоровьем. 1 , 2 Имеются данные о том, что страны с сильными системами ПМСП имеют относительно более высокие показатели результатов в отношении здоровья. 3 Укрепление этого сектора является важной стратегией для улучшения предоставления услуг, включая сокращение числа предотвратимых госпитализаций и обращений за неотложной помощью, 4 и повышения удовлетворенности пациентов. Это важный элемент политики здравоохранения во всем мире. 5

Россия и большинство других посткоммунистических стран унаследовали модель первичной медико-санитарной помощи Семашко (названную в честь первого министра здравоохранения СССР - Николая Семашко), в которой преобладают государственные медицинские учреждения, наемные медицинские работники, крупные поставщики ПМСП , и исключительно высокая степень государственного управления. Эта система обеспечивает всеобщий доступ к медицинской помощи и, таким образом, значительно улучшила состояние здоровья населения по сравнению с начальной точкой ее внедрения в конце 1920-х годов. 6 , 7 Однако в СССР здравоохранение сильно недофинансировалось и имело ряд заметных проблем, связанных с преобладанием стационарной помощи, неэффективным предоставлением услуг и слабыми стимулами для поставщиков. 8 , 9 Эти проблемы стимулировали поиск новой модели финансирования и предоставления медицинских услуг.

После распада СССР в 1991 году Россия ввела систему социального медицинского страхования и начала реструктуризацию системы предоставления услуг с упором на уменьшение количества больниц и перевод пациентов в амбулаторные учреждения. Укрепление ПМСП было объявлено приоритетом во всех стратегических документах переходного периода. Однако фактическое развитие этого сектора было медленным и непоследовательным. В отличие от посткоммунистических стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ), Россия разработала свою собственную систему развития первичной медико-санитарной помощи, сделав упор на высоко консолидированном предоставлении услуг в крупных многопрофильных учреждениях и преобладании государственной собственности.Общая практика все еще находится в зачаточном состоянии, хотя были предприняты попытки компенсировать это за счет увеличения числа специалистов в учреждениях первичной медицинской помощи. В настоящее время ПМСП представляет собой сложную смесь унаследованных и новых учреждений, которые вместе составляют модель, альтернативную преобладающей европейской модели самозанятых врачей общей практики или групповых практик. 2

Международная литература по ПМСП в России ограничена. В имеющихся документах говорится, что в стране действует стратегия поэтапных реформ. 10 , 11 В некоторых статьях исследуется приоритет ПМСП в общей системе здравоохранения и сделан вывод о том, что фактическая денежная поддержка отстает от политических заявлений. Специализированная помощь по-прежнему преобладает в России и других странах бывшего Советского Союза. 12 Большинство авторов приходят к выводу, что модель Семашко осталась практически нетронутой, 10 - 12 , хотя это не совсем так. Эта модель претерпела значительные изменения, но не всегда положительно.

В другой литературе проводится сравнение ПМСП на международном уровне. Монитор первичной медико-санитарной помощи в Европе (PHAMEU), который включает девять стран ЦВЕ, делает вывод о том, что традиционное разделение на «Восток и Запад» исчезает. Эстония, Литва и Словения входят в число стран с самыми сильными системами ПМСП в Европе. 2 Ряд документов посвящен конкретным характеристикам трансформации ПМСП, включая профили задач ВОП 13 - 15 и растущее разнообразие практик первичной медико-санитарной помощи. 16

Этот анализ не охватывает Россию или другие страны бывшего Советского Союза с аналогичными системами здравоохранения, такие как Беларусь, Украина, Казахстан и Армения. Это серьезный пробел в литературе, поскольку в этих странах существует конкретная модель ПМСП. Настоящая статья восполняет этот пробел. У нас двоякие цели: во-первых, осветить характеристики и развитие российской модели ПМСП, а во-вторых, взглянуть на результаты этой модели с международной точки зрения и обсудить их сильные и слабые стороны.Дан обзор основных характеристик первичной медико-санитарной помощи, за которым следует представление основных проблем сектора и недавних усилий по их решению, а затем сравнение эффективности и качества первичной медико-санитарной помощи на международном уровне. В заключение мы обсудим эту модель и извлеченные уроки.

Анализ основан на обзоре литературы по развитию ПМСП, а также на материалах федеральных и региональных министерств здравоохранения России. Также оцениваются недавние планы по укреплению этого сектора.Статистический анализ основан на национальных данных. Базы данных Всемирной организации здравоохранения и Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) используются для сравнения экономических условий, развития кадровых ресурсов и эффективности. Сравнение полноты ПМСП основано на методике PHAMEU 2 и опросе 171 врача первичного звена из 14 регионов России. Список вопросов из европейского отчета был распространен через российскую социальную сеть «Вконтакте» в мае 2016 года, а затем дополнен очными интервью с 20 врачами поликлиник Москвы.Выборка респондентов была разработана с учетом конкретных критериев отбора. Таким образом, описательный анализ был дополнен опросом и интервью.

Авторы активно участвуют в разработке национальной стратегии здравоохранения в качестве независимых экспертов. В этом документе кратко излагаются текущие подходы к укреплению ПМСП. Наша главная мотивация при написании этого документа - поделиться информацией о последних событиях в России с политиками в странах, которые отложили проведение крупных реформ первичной медико-санитарной помощи и теперь ищут пути, чтобы догнать общеевропейское направление.Еще одна мотивация - вернуться к модели Семашко (которая обычно критикуется в литературе) и сравнить ее первоначальный дизайн с фактической реализацией.

Основные характеристики российской системы первичной медико-санитарной помощи

Главный принцип модели Семашко - финансовая доступность медицинской помощи. В современной России это не подвергалось сомнению. Все граждане имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. Однако система здравоохранения сильно недофинансируется. Финансирование общественного здравоохранения в настоящее время составляет всего 3.5% ВВП, а в странах Европы - 6–10%. 17 , 18 Ограниченные финансовые ресурсы подрывают принцип финансовой доступности. Людям часто приходится платить формально и неформально. Доля частного финансирования составляет 39% от общих расходов на здравоохранение против 24% в среднем по Европе. 17 , 18 Доля амбулаторной помощи намного ниже, чем стационарной. Большинство посещений врача и диагностических тестов бесплатны.

Управление ПМСП централизовано на уровне региональных органов власти. Это рассматривается как способ консолидации ресурсов и смягчения дисбалансов между сообществами в регионе (в стране 85 регионов с населением от 500 000 до 12 миллионов человек. В каждом регионе имеется 10-20 местных сообществ [муниципалитетов]). Обратной стороной является то, что роль сообществ невелика: большинство решений принимается региональными органами здравоохранения и территориальными фондами социального медицинского страхования, которые выступают в качестве основных заказчиков медицинских услуг.Попытки децентрализовать управление в 1990-е годы не увенчались успехом из-за серьезного недофинансирования и географической неравномерности экономического потенциала. 19

Основным поставщиком ПМСП является многопрофильная государственная поликлиника. Обычно это намного больше, чем традиционная общая практика в западных странах. Вместимость поликлиник варьируется от 100 до 120 000 человек, обслуживаемых в крупных городах, до менее 15 000 человек в малых городах и сельской местности. ПМСП для взрослых и детей разделены, в городских районах действуют отдельные поликлиники для взрослых и детей.Участковые терапевты обслуживают взрослых, а участковые педиатры обслуживают детей (вместе они также называются участковыми врачами [DP]). Врачи общей практики или семейные врачи встречаются относительно редко.

Поликлиники оказывают первичную и специализированную помощь при неинфекционных заболеваниях и профилактические услуги. «Районная служба» - структурное подразделение поликлиник, в котором работают врачи общей практики, медицинские сестры. В первоначальной модели Семашко врачи были единственными поставщиками первичной медико-санитарной помощи, но в настоящее время специалисты предоставляют больший объем помощи в поликлиниках.В зависимости от размера поликлиники от 5 до 20 категорий специалистов предоставляют большую часть услуг поликлиники: 60–65% посещений. 20 В большинстве поликлиник есть диагностические отделения (например, лаборатории, эндоскопия) и отделения, отвечающие за профилактические услуги и укрепление здоровья. Пациентам поликлиник доступен широкий спектр услуг под одной крышей.

Люди могут выбрать поликлинику, и большинство из них выбирают поставщика, ближайшего к их месту жительства. Пациенты, поступающие в поликлинику, составляют список пациентов. ДП и ВОП имеют меньшую площадь обслуживания, в то время как специалисты обслуживают всех пациентов поликлиники. Список пациентов - важная характеристика системы. Он существовал в первоначальной модели Семашко и с тех пор не подвергался сомнению. Поликлиники несут долгосрочную ответственность за медицинское обслуживание своих пациентов, что обычно считается показателем сильной первичной медико-санитарной помощи. 2 , 10 , 15

Согласно федеральным постановлениям, терапевты и терапевты действуют как «привратники» и направляют пациентов к специалистам и больницам.Это также характерно для сильной системы ПМСП, поскольку она обеспечивает координацию и непрерывность помощи, оказываемой на различных уровнях оказания услуг. 2 , 10 , 15 Функция «привратника» заложена в первоначальной модели Семашко, но в настоящее время во многих регионах она не соблюдается строго. Как показано в следующем разделе, пациенты могут обращаться к некоторым специалистам напрямую, без направления врачей первичной медико-санитарной помощи.

Модель Семашко рассматривает профилактику как одну из основных сфер первичной медико-санитарной помощи и масштаб профилактических мероприятий.Недавнее нововведение - крупномасштабная федеральная программа «диспенсаризации» (термин из первоначальной модели Семашко), которая включает широкий спектр медицинских осмотров и обследований и охватывает около трети населения. Предполагается, что каждый поступающий в поликлинику будет получать их один раз в 3 года. Программный мониторинг основан на количестве выявленных случаев заболеваний, в том числе на ранней стадии. 21

Особенностью модели Семашко является «метод динамического диспансерного наблюдения».Этот метод предполагает, что каждый обнаруженный случай серьезного заболевания подлежит определенному набору протоколов, включая планирование лечебных мероприятий, их документирование, обеспечение необходимого количества контактов с ЛП и специалистами, процесс мониторинга и индикаторы результатов. Дизайн этих протоколов (они были разработаны в конце 1960-х годов) имеет некоторое сходство с современными программами ведения хронических заболеваний, которые распространены во многих западных странах, 22 , 23 , хотя они не включают некоторые элементы. таких программ, как многопрофильные группы поставщиков, дистанционный мониторинг состояния пациентов и пакетная оплата.Этот метод был относительно хорошо развит в СССР, но за прошедшие с тех пор десятилетия он уступил место крупномасштабному выявлению новых случаев в рамках программы «диспенсаризации» без четких последующих целей.

Первоначальная модель Семашко была основана на полной государственной собственности медицинских учреждений и на медицинских работниках в качестве служащих. Ситуация изменилась за последние два десятилетия. Число частных поставщиков услуг значительно увеличилось, в основном в области амбулаторной специализированной помощи.Но их доля от общего числа обращений к врачам остается невысокой - 6,4%. Большинство врачей в частных учреждениях являются наемными работниками, как и в государственных учреждениях. Большая часть услуг, предоставляемых частными учреждениями, осуществляется за наличный расчет. Участие частных поставщиков услуг в предоставлении услуг, финансируемых государством, ограничено примерно 4%. 24 Принципы составления списков пациентов и контроля не распространяются на частные учреждения: они работают без зоны обслуживания, не имеют никаких обязательств по постоянному ведению случаев, и большинство контактов не требуют направления к специалистам первичной медико-санитарной помощи.В частных учреждениях терапевты также редки.

ПМСП в России намного шире, чем предполагалось первоначальной концепцией (в основном, это медицинская помощь общего профиля). Кроме того, он шире, чем в большинстве западных стран. Концепция «расширенного состава первичной медико-санитарной помощи», отстаиваемая некоторыми международными учеными 10 в России, достигла формы многопрофильных поликлиник. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (2011 г.) концептуализировал расширенную первичную медико-санитарную помощь, введя понятия первичной врачебной помощи и специализированной первичной медико-санитарной помощи.Первые предоставляются терапевтами и терапевтами, вторые - специалистами поликлиник.

Эти концепции означают, что границы ПМСП и амбулаторной помощи практически совпадают, в то время как в западных странах различие между амбулаторной и первичной помощью сохраняется даже в расширенных системах ПМСП: амбулаторная помощь значительно шире по объему и полностью отличается по функциям и клиническим областям. Специалисты не выступают в роли привратников и координаторов помощи, а также не предоставляют комплексный уход, ориентированный на пациента в целом.Самое главное, что специалисты не несут ответственности за постоянное наблюдение за пациентами; скорее, они предоставляют эпизодическую помощь. Даже если специалисты являются врачами первого контакта, все остальные характеристики ПМСП отсутствуют или ограничены.

Расширенный состав ПМСП - главное отличие ее организации в России. Другие основные характеристики системы - финансовая доступность, список пациентов, контроль доступа, профилактическая ориентация, постоянное наблюдение за серьезными случаями - можно рассматривать как показатели сильной системы ПМСП.Вопреки многим критикам модели первичной медико-санитарной помощи Семашко, она изначально была хорошо разработана по современным стандартам. Однако в настоящее время Россия сталкивается с множеством проблем с реализацией этой конструкции.

Текущая деятельность по укреплению первичной медико-санитарной помощи

Правительство пытается решить проблемы ПМСП по следующим направлениям:

  1. преодоление дефицита ДП и повышение их компетенции;

  2. улучшение работы поликлиники;

  3. усиление профилактических мероприятий;

  4. сокращение разрыва между городской и сельской ПМСП;

  5. увеличение оплаты труда врачей первичного звена.

Преодоление нехватки врачей первичного звена и повышение их компетенции

Мировая тенденция специализации кадров здравоохранения и снижение доли врачей широкого профиля 25 , 26 особенно сильна в России. Эта тенденция зародилась в СССР в 1970-х годах и продолжается сегодня. Большинство клинических функций врачей-терапевтов было передано специалистам, и количество последних возросло до уровня, когда в таких поликлиниках, как учреждения ПМСП, число специалистов превышает число других врачей.ДП превратились в специалистов по внутренним болезням, которые занимаются простейшими случаями и теряют свою основную позицию в ПМСП. 27

Переход к модели GP был объявлен в 1990-х годах, но затем уступил место оговоркам по поводу этой модели. Он считается подходящим в основном для сельской местности и небольших городских кварталов. Фактическое осуществление этого перехода было очень непоследовательным, в отличие от большинства стран ЦВЕ, которые подготовили достаточно врачей общей практики для замены ПЛ в течение 8–10 лет переходного периода. 13 Число врачей общей практики в России в 2014 г. составляло всего 0,7 на 10 000 жителей по сравнению со средним показателем 8,7 в ЕС до 2004 г. и 5,7 в ЕС после 2004 г. 17 Общее количество врачей первичного звена (DP и GP) на одного жителя сокращается. Это снижение за последние 10 лет не было компенсировано незначительным увеличением количества ВОП. Последние по-прежнему играют второстепенную роль в ПМСП. На их долю приходится всего 13% от общего числа врачей первичного звена ().

Количество врачей первичной медико-санитарной помощи на 100 000 населения в период 2006–2015 гг. В России.

Примечания: Данные Минздрава РФ. 39

Регулирование предложения медицинских работников в России слабо ориентировано на первичную медико-санитарную помощь. Медицинские университеты обладают значительной свободой усмотрения в определении структуры обучения в бакалавриате и аспирантуре. Исследование возможностей медицинских университетов показало, что в 2016 году только 20% университетов имели общую практику в качестве предмета в бакалавриате и только 70% занимали постдипломные должности в области общей практики, в то время как в европейских странах все медицинские школы имеют этот предмет для студентов и студентов. аспиранты. 2 Доля студентов, которые решили стать терапевтами в России, составляет <5%, в то время как средний показатель для 31 европейской страны составляет 17%, а в некоторых странах (например, Франция) - 35–45%. 28 По нашей оценке дефицит ДП составляет 33%, а для участковых педиатров - 12%. Оценка основана на нормах численности населения - 1700 для участкового терапевта и 800 для участкового педиатра. Чтобы соответствовать этим стандартам, стране необходимо 90 600 ПЛ, но в настоящее время их количество составляет всего 60 600 человек.Имеющиеся врачи должны занимать более одной должности и, таким образом, перегружены. Среднее количество жителей, обслуживаемых районными терапевтами, составляет 2630 пациентов, что примерно на 50% выше целевого показателя (1700 человек), установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Помимо недостаточного количества DP, их профиль задач ограничен западными стандартами. Чтобы измерить комплексность помощи (то есть способность лечить набор заболеваний), мы полагаемся на показатели, которые использовались PHAMEU в 31 европейской стране 2 и вышеупомянутый опрос российских ПЛ. Основным показателем полноты ПМСП является процент от общего числа контактов с пациентами, которые обслуживаются исключительно врачами первичной медико-санитарной помощи без направления к специалистам. Российских ПЛ попросили сделать такую ​​оценку для их собственной практики. Средняя доля для всех респондентов составила 70%. Это очень оптимистичная оценка. Однако это существенно ниже, чем в большинстве европейских стран, где 85–95% контактов осуществляются врачами общей практики без привлечения специалистов. 2 Другие показатели полноты в России также относительно низкие. 29 Это можно интерпретировать как результат чрезмерной специализации ПМСП и недостаточной подготовки и профессионального развития ПЛ.

Правительство ищет способы преодолеть нехватку врачей-терапевтов и укрепить их клинический потенциал. Стратегия развития кадров здравоохранения включает переход на 2–5-летнюю последипломную подготовку, непрерывную последипломную подготовку вместо периодической подготовки, разработку новой системы аккредитации и усиление роли медицинских ассоциаций в аккредитации. 30 Это мероприятия, запланированные на среднесрочную перспективу. Немедленное действие (начатое в 2017 году) - ослабление требований к работе в качестве DP. Большинство выпускников медицинских вузов аккредитованы для практики в качестве DP без последипломного образования. Новый подход может уменьшить нехватку ПЛ в краткосрочной перспективе, но за счет качества первичной медико-санитарной помощи. Ни одна другая страна не заполняет вакансии врачей первичного звена за счет ослабления требований к практике. Наиболее важными альтернативными подходами являются экономические стимулы и регулирование последипломного обучения путем содействия последипломному обучению врачей общей практики. 25 , 31

Улучшение работы поликлиники

Поликлиники, как основные поставщики ПМСП, недофинансированы. Несмотря на низкую долю расходов на здравоохранение в ВВП, Россия тратит больше на стационарное лечение, чем на амбулаторное лечение: 50,3% и 33,2% соответственно. 32 Финансовый приоритет этого сектора относительно низкий. Недостаточное финансирование является основной причиной неадекватной инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи, отсутствия диагностических возможностей и современных ИТ, что приводит к длительному времени ожидания, а также нормированию и недостаточному предоставлению услуг.Существуют проблемы с неадекватной логистикой потока пациентов, системой приема на прием и разделением труда между врачами и медсестрами, а также между отдельными отделениями поликлиник.

Вопреки ожиданиям, поликлиники не обеспечивают координацию или непрерывность медицинской помощи. По данным опроса врачей в 2012 г., 33 наблюдалась фрагментация оказания услуг:

  • совместная разработка планов ведения пациентов врачами и специалистами была очень редкой, т. Е. Они не работали совместно;

  • частота прямых обращений пациентов к специалистам в обход ДП была высокой, что можно интерпретировать как результат несогласованности последних;

  • частота своевременной обратной связи специалистов с лечащим врачом о результатах лечения была очень низкой, что свидетельствовало о низком уровне командной работы и непрерывности оказания помощи;

  • уровень осведомленности врачей поликлиник о госпитализации их пациентов и обращениях за неотложной помощью был низким, что ограничивает возможности для интегративной помощи.

В настоящее время правительство занимается наиболее очевидными областями неэффективности поликлиник. У этой деятельности есть два основных направления. Первый - это консолидация предоставления услуг путем объединения поликлиник в крупные местные комплексы. Причина такой консолидации - сосредоточить дорогостоящее диагностическое оборудование и дефицитных специалистов в крупных учреждениях, тем самым повысив их доступность. Второе направление - улучшение организации оказания услуг в самих поликлиниках.

Первая стратегия особенно сильна в Москве. С 2011 года 452 поликлиники были объединены в 46 амбулаторных центров по уходу за взрослыми с охватом 250–300 000 человек каждая. Создано 40 детских амбулаторных центров, в каждом из которых обучаются 30–50 тыс. Человек. 34 Абитуриенты этих центров теперь имеют лучший доступ к более широкому спектру поликлиник, включая те, где сосредоточено основное диагностическое оборудование. С 2010 по 2014 год количество компьютерных томографий увеличилось вдвое, а количество тестов магнитно-резонансной томографии - в три раза. Время ожидания стало намного короче ().

Таблица 1

Количество диагностических тестов и время ожидания в 2010 и 2014 годах в поликлиниках Москвы 34

4 904 904–7

Улучшился доступ к специалистам поликлиники. Время ожидания консультаций сократилось в 2–3 раза в 2010–2014 гг., При этом их количество осталось неизменным. Улучшение доступа можно объяснить организационными изменениями, а не дополнительными финансовыми вложениями. 34 Объединение поликлиник в Москве позволило разработать три уровня оказания услуг: врачи плюс некоторые категории специалистов - кардиологи, офтальмологи, хирурги и урологи, которые доступны для пациентов без направления, большинство других амбулаторных специалистов, работающих в специально отведенных местах. отделений поликлиник и поликлиник больниц, где сосредоточены лучшие специалисты. Они связаны друг с другом реферальной системой. Департамент здравоохранения Москвы регулирует «маршруты» пациентов и устанавливает схемы направления в зависимости от наличия и загруженности врачей ПМСП.Когда они слишком заняты, разрешается прямой доступ к некоторым специалистам. Для поддержки этой организационной схемы была введена новая информационная система.

После реструктуризации поликлиник пациенты должны ехать дальше, чтобы добраться до амбулаторного центра, где предоставляются диагностические и специализированные услуги. Однако более короткое время ожидания, вероятно, является более важным показателем лучшего доступа к этим услугам. В дополнение к этим мероприятиям были внедрены следующие нововведения: 34

  • Посещение домов пациентов, ранее осуществлявшееся ПЛ, было передано специальной службе посещения на дому, которая является отдельным подразделением.В этой службе работают врачи и медсестры, специализирующиеся на этой услуге. Это нововведение преследует две цели: снизить нагрузку на ПЛ и позволить им проводить больше времени с пациентами в своих кабинетах, а также перераспределить вызовы службы экстренной помощи из централизованной городской службы экстренной помощи в поликлиники, которые находятся ближе к пациентам и в меньшей дорого.

  • Пациенты могут записаться на прием к любому врачу-терапевту, а не к обычному врачу. Цель состоит в том, чтобы стимулировать выбор пациента и облегчить доступ к медицинской помощи.

  • В поликлиниках введена должность дежурного врача. Этот врач отвечает за оказание помощи тем, кто нуждается в медицинской помощи, но не записан на прием.

  • Медсестры созданы для сосредоточения рутинной деятельности.

  • Внедрены информационные технологии для облегчения записи на прием, медицинских записей, рецептов и связи между поставщиками медицинских услуг в поликлиниках. Завершение этого процесса запланировано на 2018 год.

  • В нескольких поликлиниках пилотируется отдельное подразделение по ведению пациентов с хронической мультиморбидностью.

Эти нововведения реорганизовали поликлиники за счет специализации некоторых лечебных и организационных функций. Положительной стороной этого процесса является возможность повысить продуктивность врачей и позволить им проводить больше времени со своими пациентами. Это особенно важно для ПЛ, которые сильно перегружены.

Отрицательной стороной является риск дальнейшего снижения роли ПЛ как основных поставщиков ПМСП.С сужением области контроля они теряют ответственность за списки пациентов. Пациентам все чаще приходится иметь дело с врачами, которые их не знают, что делает здравоохранение еще более фрагментированным. Оговорки по поводу этого процесса были озвучены группой районных терапевтов Москвы. Они настаивали на том, что фундаментальный принцип списка пациентов и контроля нарушается делегированием функций DP другому персоналу. 50

Второе направление реформирования ПМСП - это «Ресурсосберегающие поликлиники».Цель - сделать ПМСП более ориентированной на пациентов и повысить эффективность внутренних процессов в поликлиниках. В настоящее время проект апробируется в трех регионах (Ярославская, Калининградская области и город Севастополь) и планируется для всей страны. Он включает в себя следующие мероприятия: 35

  • передача медсестрам некоторых функций врачей;

  • улучшение логистики в поликлиниках, включая более тщательное разделение потоков пациентов между отдельными поставщиками;

  • улучшение системы записи;

  • внедрение электронной связи и сокращение объема бумажной работы;

  • новых структурных подразделения по профилактическим мероприятиям.

2 года реализации этого проекта (2015–2016 гг.) Дали многообещающие результаты. По данным Минздрава, среднее время контакта врачей с пациентами в этих регионах увеличилось вдвое, записи на прием к врачам были проще, а время ожидания пациентов сократилось в 12 раз. 35

Усиление мер профилактики и укрепления здоровья

Хотя профилактика традиционно была важной характеристикой первичной медико-санитарной помощи, в текущем десятилетии началась новая волна профилактических мероприятий, направленных на выявление новых случаев в рамках программы «диспансеризации».Значительный охват программой увеличил количество выявленных новых случаев более чем в семь раз в 2015 году по сравнению с началом программы в 2012 году. Выявление первой и второй стадий рака составило 60–80% от общего числа новых случаев рака. случаи. 36

Значительные результаты достигнуты в области санитарного просвещения. Поликлиники все чаще занимаются пропагандой здорового образа жизни. Вместе с некоторыми нормативными инициативами (сокращение курения и злоупотребления алкоголем, поощрение здорового питания и строительство новых спортивных площадок в жилых районах) новая политика снизила продажи алкоголя с 10.7 л на душу населения в 2011 году до 8,7 в 2015 году. Доля курильщиков снизилась с 35% взрослого населения в 2014 году до 31% в 2016 году. За последние 15 лет доля людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями, утроилась. , и сейчас приближается к 30%. 37

Нерешенной проблемой является непоследовательность в реализации принципа динамического диспансерного наблюдения за выявленными случаями. Не более половины случаев с признаками серьезного заболевания, выявленного в рамках программы, находятся под постоянным контролем со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи, 21 , т.е. последующие мероприятия все еще ограничены.Более того, эти мероприятия даже не планируются и не контролируются программой. Несмотря на широкомасштабные профилактические меры, значительное количество острых случаев без надлежащего лечения переходит в хроническую форму. Лечение хронических заболеваний охватывает только 10,6% инфарктов миокарда, 23% нестабильной стенокардии и 43,6% ишемической болезни сердца. Целевые результаты этих мероприятий не уточняются, отсутствует командная работа специалистов. 38 Таким образом, положительный эффект программы частично обесценивается.

Улучшение первичной медико-санитарной помощи в сельских и отдаленных районах

Была предпринята попытка уменьшить разрыв между предложением медицинских работников в городских и сельских районах. Врачам рекомендуется работать в сельской местности посредством единовременной компенсации жилищных расходов по программе «Сельские врачи». Число сельских врачей увеличилось с 44 758 в 2011 году до 55 812 в 2016 году. 35 Однако до сих пор эти попытки имели ограниченный эффект. Количество врачей, желающих участвовать в программе, уменьшилось с 7413 до 4922 в 2016 году.По-прежнему сохраняется значительный разрыв в соотношении врачей и населения в городской и сельской местности: 45,2 против 14,5 на 10 000 жителей. 39 Очевидно, что экономические стимулы недостаточно сильны, чтобы компенсировать низкую базовую заработную плату сельских врачей и отсутствие возможностей для профессионального развития.

ПМСП в отдаленных районах, где проживает значительное количество людей, также нуждается в усилении. Минздрав издал нормативный акт о требованиях к размещению медицинских учреждений с конкретными целями доступности ПМСП с точки зрения максимального расстояния между жилыми массивами и медицинскими учреждениями.Каждый регион страны разработал дорожную карту для достижения этих целей в следующие 3–4 года. Организуются передвижные медицинские пункты. Каждый жилой массив будет оборудован аварийной связью. Сделаны первые шаги к установлению электросвязи в сфере здравоохранения. 40 , 41

Новая политика оплаты труда медицинских работников

Россия унаследовала низкую советскую оплату труда медицинских работников. До недавнего времени зарплата врачей была всего на 25% выше, чем в среднем по стране (по сравнению с 2-5 раз выше в западных странах). 18 Заработная плата медсестер на 27% ниже, а фельдшеров - на 52%. Средняя заработная плата врачей первичного звена традиционно намного ниже, чем у их коллег в больницах. Глубоко укоренившееся восприятие врачей как «дешевого» ресурса здравоохранения традиционно ограничивало мотивацию к работе в первичной медико-санитарной помощи. 42

В 2012 году указом президента был инициирован амбициозный проект по увеличению средней заработной платы врачей до 200% от средней заработной платы в экономике региона, где они работают, к 2018 году, а заработной платы медсестер и фельдшеров до 100 %.Цели были успешно достигнуты в первые годы реализации этого проекта (2012–2015 гг.), Но затем прогресс замедлился из-за экономического кризиса. Первоначальные цели, скорее всего, будут достигнуты в 2018 году, в год президентских выборов.

Еще одно нововведение - «эффективный договор», русская версия оплаты по результатам. Органы здравоохранения и руководители поликлиник разработали набор показателей эффективности для каждой категории медицинских работников и заплатили им за достижение этих показателей. Основные показатели для первичной медико-санитарной помощи включают количество посещений врача, частоту госпитализаций и вызовов неотложной помощи в зоне обслуживания поликлиник, а также количество случаев рака и туберкулеза, выявленных на ранних стадиях.Также учитываются результаты анкетирования пациентов. Диапазон этих показателей варьируется в зависимости от регионов и отдельных поликлиник. По данным Минздрава, 83% сотрудников в настоящее время имеют действующий контракт. 35

Фактический результат этой политики остается неясным. Многие поликлиники используют схемы оплаты труда, которые созданы для создания коллективных стимулов для повышения эффективности, а не для отдельных сотрудников. В первые годы действия программы (2012–2015 гг.) Дополнительное финансирование повышения заработной платы было плохо связано с производительностью, и, таким образом, большая часть увеличения средней заработной платы не была связана с целевыми показателями.В настоящее время идет поиск новых стимулов. 37

В отличие от западных стран, где основная заработная плата составляет основную часть вознаграждения, из-за опасений, что в некоторых странах уделяется слишком много внимания оплате труда, 43 в России базовая зарплата низкая. Например, врачи поликлиник в небольших городах часто имеют среднюю базовую зарплату 200–300 долларов США в месяц. Бонусы к низкой базовой заработной плате кардинально не изменят мотивацию врачей.Национальный опрос врачей в 2013 г. показал, что только 20% из них были готовы работать более эффективно с имеющимися премиями и что большинство стремилось к более высокому уровню базовой заработной платы. 44 Это мнение было учтено в недавних рекомендациях Минздрава увеличить долю базовой заработной платы до 85–90% (включая оплату особых условий). Даже при всех этих несоответствиях и несоответствиях действующий контракт воспринимается большинством медицинских работников положительно.Это нововведение вместе с централизованной политикой вознаграждения может способствовать повышению эффективности работы поставщиков первичной медико-санитарной помощи.

Эффективность и качество первичной медико-санитарной помощи

В отчете ОЭСР 4 используются следующие показатели эффективности ПМСП: частота госпитализаций, объемы стационарной помощи и частота оказания неотложной помощи из-за недоступности первичной медико-санитарной помощи. Предполагается, что более сильные системы ПМСП с большей вероятностью снизят спрос на стационарную и неотложную помощь.Главный показатель качества - это удовлетворенность пациентов услугами обычных терапевтов. Мы используем аналогичный подход для оценки эффективности первичной медико-санитарной помощи в России.

Основным долгосрочным положительным результатом является сокращение стационарного лечения. Эта тенденция даже сильнее, чем на международном уровне (). Однако доминирование больниц в системе здравоохранения России сохраняется. В обществе широко распространено мнение о том, что качественная помощь предоставляется только в стационарных учреждениях. Пациенты часто ставят под сомнение компетентность врачей первичного звена. Мощности поликлиник не всегда достаточно для приема пациентов, которые перестали лечиться в больницах после того, как их вместимость сократилась. Таким образом, несмотря на реструктуризацию больниц, количество койко-дней на душу населения остается на 70–75% выше, чем в ЕС, и почти в три раза выше, чем в США. В России используется больше стационаров по сравнению с большинством стран ЦВЕ, которые имели аналогичные показатели в начале перехода к новой модели предоставления услуг. Еще выше показатели только у Беларуси.И Россия, и Беларусь использовали очень консервативную стратегию развития первичной медико-санитарной помощи в переходный период. 11 , 12

Количество койко-дней на душу населения во всех стационарах в России и отдельных странах в 1995–2014 гг.

Примечания: Данные Росстата 17 и Всемирной организации здравоохранения. 18

Число обращений за неотложной помощью на 1000 жителей в России было стабильным в течение 2000–2013 гг. , А затем резко снизилось ().Это снижение явилось результатом переноса значительной части срочных визитов из общей службы неотложной медицинской помощи (отдельное учреждение) в поликлиники, где были созданы специальные отделения неотложной помощи. В 2015 году эти подразделения оказали 279 экстренных визитов на 1 000 жителей в дополнение к 326 экстренным визитам, совершенным общей службой экстренной помощи. Это составляет в общей сложности 605 обращений за неотложной помощью на 1000 жителей. Таким образом, увеличилась общая частота визитов в службу неотложной помощи.

Количество обращений за неотложной помощью на 1000 жителей России в 2000–2015 гг.

Примечания: Данные Минздрава РФ. 40

Этот показатель можно приблизительно сравнить с «долей жителей, которые обратились в отделение неотложной помощи из-за недоступности первичной медико-санитарной помощи» из отчета ОЭСР по Европе в качестве показателя качества первичной медико-санитарной помощи. В среднем эта доля составляет 23% для 26 стран ЕС, при этом в большинстве стран этот показатель колеблется от 8% до 30%. 18 Мы предварительно пришли к выводу, что в России частота выездов на случай экстренной помощи почти в три раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР.

Исследование Левада-центра (одной из крупнейших социологических организаций в России) показало, что в середине 2016 года 44% респондентов были недовольны продолжительностью посещения поликлиник, а 63% - квалификацией и количеством врачей поликлиник. 45 Аналогичные оценки для европейских стран показывают, что 80–90% респондентов удовлетворены работой своих терапевтов. 2 За последнее десятилетие Россия добилась существенного улучшения показателей здоровья - общей и смертности от конкретных болезней - и продолжительности жизни.Это результат экономического роста в начале 2010-х годов и дополнительного финансирования здравоохранения; однако эти показатели по-прежнему существенно ниже, чем в странах Запада. 37

Обсуждение

Первичная медицинская помощь в России изначально была хорошо спроектирована по модели Семашко. Финансовая доступность, ориентация на профилактику, включая метод динамического диспансерного наблюдения, списки пациентов и контроль доступа, сделали систему потенциально сильной. Однако на практике этот потенциал не реализуется.Разрыв между ожиданиями в отношении преобладающей модели предоставления услуг и ее фактической реализацией за последние несколько десятилетий увеличился. Модель не гарантирует оперативность или качество ухода. Имеются веские доказательства низкого приоритета ПМСП, нехватки ПЛ, низких экономических стимулов для медицинских работников и разрыва между городской и сельской местностью. Выявление новых случаев в рамках крупномасштабной программы профилактики не сопровождается их ведением, в отличие от первоначальной конструкции системы.Ослабевает функция контроля со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи.

Текущие проблемы ПМСП не имеют ничего общего с оригинальной конструкцией модели Семашко; скорее, они глубоко уходят корнями в долгосрочные разработки, которые начались в СССР и продолжаются в современной России. Во-первых, специализация на ПМСП, распространенная во многих странах, в России зашла слишком далеко. Специалисты заменили значительное количество ДП, а не дополнили их. Этот процесс привел к снижению клинических возможностей врачей-терапевтов и их координационной функции.Их уже нет на месте водителя 10 в крупных многопрофильных поликлиниках. Важно отметить, что новое разделение труда в первичной медико-санитарной помощи не компенсирует нехватку ПЛ, поскольку специалисты обычно имеют дело с эпизодическими запросами и имеют ограниченную приверженность постоянному наблюдению за потребностями пациентов в области здравоохранения и случаями сопутствующих заболеваний. Потребность в сильных универсалах не уменьшилась.

Во-вторых, правительство потеряло рычаги воздействия на предложение врачей. Постдипломное обучение смещено в сторону специалистов, особенно тех, кто предоставляет частные услуги (например, стоматологов, урологов), в то время как количество специалистов широкого профиля в обучении сокращается. Структурный дисбаланс в предложении стал характерной чертой нынешней системы здравоохранения, 42 , что отражает отсутствие стратегического видения в управлении системой.

В-третьих, страна пропустила переход на модель общей практики, которая позволила странам ЦВЕ расширить комплексность первичной медико-санитарной помощи. 29 В России предполагалось, что универсалы могут быть усилены растущим числом специалистов в модели многопрофильных поликлиник.Но этого не произошло. Узкая клиническая область ДП вместе с их нехваткой порождает спрос на растущее число специалистов и, в конечном итоге, приводит также к нехватке специалистов, создавая порочный круг нехватки. Нынешняя попытка заполнить вакансии ДП выпускниками медицинских вузов без последипломного образования является проявлением этого процесса. Альтернативой этому подходу является обучение необходимого количества квалифицированных врачей общей практики с расширенной клинической областью и превращение их в основных поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Это займет несколько лет, но этого нельзя избежать.

Наконец, модель многопрофильной поликлиники как основного поставщика ПМСП не изменилась в переходный период и сейчас не подвергается сомнению. Хотя эта модель является многообещающей для интеграции помощи, ее потенциал зависит от координации помощи, ее непрерывности и совместной работы отдельных поставщиков. На этот счет существует множество международных свидетельств. 46 - 48 Недавние попытки объединить поликлиники в более крупные организации не являются панацеей от неэффективного предоставления услуг.Первые свидетельства его воздействия противоречивы: лучший доступ к дорогостоящим диагностическим ресурсам сочетается с растущим спросом на специализированную помощь и ослаблением координации между поставщиками первичной медико-санитарной помощи. То же самое и с организационной реструктуризацией. Положительной стороной этого процесса является возможность повышения производительности врачей и увеличения количества времени, проводимого с их пациентами. Отрицательной стороной является риск дальнейшего снижения роли ПЛ как основных поставщиков первичной медико-санитарной помощи.Они теряют своих пациентов, которым все чаще приходится иметь дело с врачами, которые плохо их знают, что еще больше фрагментирует медицинское обслуживание. Это следствие чрезмерной специализации первичной медико-санитарной помощи.

Сравнение моделей первичной медико-санитарной помощи в России и странах ЦВЕ 29 не демонстрирует силы поликлиник по сравнению с небольшими учреждениями индивидуальных и групповых практик семейных врачей, которые преобладают в большинстве стран ЦВЕ. Помимо отсутствия доказательств более высокой интеграции, существует проблема слабых экономических стимулов в поликлиниках.Недавние нововведения в оплате труда не связаны с комплексностью медицинского обслуживания и, следовательно, не создают стимулов для профессионального развития. Заработная плата врачей общей практики всего на 10–15% выше, чем у врачей общей практики. Экономический «сигнал» для всего учреждения не достигает отдельных врачей и медсестер в большом учреждении. 49

Модель поликлиники создала новую категорию специалистов, которые оказывают только амбулаторную помощь и, следовательно, обладают ограниченной профессиональной компетенцией (например, урологи, не работающие в поликлиниках).В отсутствие врачей общей практики с обширной клинической областью специалисты работают с простыми случаями, и большинство специалистов не связаны с больницами; поэтому их стимулы к профессиональному развитию ограничены. Поликлиника - это административный орган, а не добровольный кооператив групповых врачей. Их возглавляют администраторы, которые принимают решения по спискам пациентов для отдельных ПЛ, определяют объем профилактических услуг, распределяют диагностические ресурсы для каждого врача и устанавливают заработную плату.Это административное давление не согласуется с работой поставщиков ПМСП: исключительная ответственность за здоровье пациентов из списка, широкий спектр действий, которые трудно предсказать (например, взаимодействие с семьями, сообществом, специалистами), и высокий уровень творчества, необходимый для успешного ведения дел. Неудивительно, что недавно обученные врачи общей практики обычно чувствуют себя некомфортно в поликлиниках. Некоторые из них предпочитают позицию DP.

Заключение

Российская первичная медико-санитарная помощь превратилась из модели Семашко в модель, утратившую некоторые положительные характеристики оригинала и не обеспечивающей эффективной и качественной медицинской помощи.Это можно объяснить чрезмерной специализацией первичной медико-санитарной помощи, слабой политикой кадровых ресурсов здравоохранения, задержками с переходом к модели общей практики и преобладанием многопрофильной поликлиники, которая оказалась не лучше, чем альтернативные модели. Некоторые попытки укрепить ПМСП являются многообещающими, но их недостаточно, чтобы компенсировать отсутствие стратегического видения в предыдущие десятилетия. Необходимы более систематические и последовательные реформы. Основные извлеченные уроки:

  1. Низкий приоритет первичной медико-санитарной помощи порождает спрос на специализированную помощь и в конечном итоге приводит к структурным дисбалансам во всей системе здравоохранения.

  2. Отсутствие специалистов широкого профиля и координации не может быть компенсировано ростом числа специалистов в штате учреждений первичной медико-санитарной помощи.

  3. Крупные многопрофильные учреждения (поликлиники в российском контексте) могут улучшить интеграцию предоставления услуг, но для этого необходимы действия. Простые решения, такие как объединение поликлиник, мало помогают.

  4. Делегирование некоторых функций врачей первичной медико-санитарной помощи другим категориям медицинского персонала может или не может способствовать повышению производительности учреждений первичной медико-санитарной помощи, в зависимости от того, как осуществляется управление этим делегированием.

Благодарности

Эта статья является результатом исследовательского проекта, реализованного в рамках программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (ВШЭ) в Москве, Россия.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Старфилд Б. Первичная помощь: концепция, оценка и политика. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1992 г.[Google Scholar] 2. Крингос Д., Бурма В., Хатчинсон А., Салтман Р. Европейская обсерватория по системам здравоохранения и политике здравоохранения. Vol. 1. ВОЗ; 2015. Построение первичной медико-санитарной помощи в меняющейся Европе. [Google Scholar] 3. Макинко Дж., Старфилд Б., Ши Л. Вклад систем первичной медико-санитарной помощи в результаты здравоохранения в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), 1970–1998 гг. // Исследования служб здравоохранения. 2003. 38: 831–865. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Всемирная организация здоровья .Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г .: Первичная помощь сейчас больше, чем когда-либо. Женева: 2008 г. [Google Scholar] 6. Дэвис К. Организация и функционирование современной советской системы здравоохранения. В: Lapidus G, Swanson G, редакторы. Государство и благосостояние, США / СССР: современная политика и практика. Беркли: Калифорнийский университет; 1988. [Google Scholar] 7. Твигг Дж. Уравновешивание государства и рынка: введение в России обязательного медицинского страхования // Европа-азиатские исследования. 1998. 50: 583–602. [Google Scholar] 8. Шейман И.Новые методы финансирования и управления здравоохранением в Российской Федерации // Политика здравоохранения. 1995; 32: 167–180. [PubMed] [Google Scholar] 9. Телюков А. Концепция реформы здравоохранения в Советском Союзе. Международный журнал служб здравоохранения. 1991; 21: 493–504. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бурма В. Координация и интеграция в европейскую первичную медико-санитарную помощь. Первичный уход на водительском сиденье? В: Салтман Р., Рико А., Бурма В., редакторы. Европейская обсерватория по системам здравоохранения и политике здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2006 г.С. 3–21. [Google Scholar] 11. Кульбрандт Ч., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2) [Google Scholar] 12. Кухбрандт С., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2): 3–6. [Google Scholar] 13. Атун Р. Внедрение комплексной инновации в области здравоохранения - реформы первичной медико-санитарной помощи в Эстонии (оценка с использованием нескольких методов) Политика здравоохранения. 2006; 79: 79–91. [PubMed] [Google Scholar] 14.Grielen S, Boerma W, Groenewegen P. Единство или разнообразие? Профили задач врачей общей практики в Центральной и Восточной Европе. Европейский журнал общественного здравоохранения. 2000. 10 (4): 249–254. [Google Scholar] 15. Groenewegen P, Dourgnon P, Greb S, Jurgutis A, Willems S. Укрепление слабой системы первичной медико-санитарной помощи: шаг к усилению первичной медико-санитарной помощи в отдельных странах Западной и Восточной Европы. Политика здравоохранения. 2013. 113: 170–179. [PubMed] [Google Scholar] 16. Groenewegen P, Heinemann S, Greb S, Scharfer W. Состав практик первичной медико-санитарной помощи в 34 странах.Политика здравоохранения. 2015; 119: 1576–1583. [PubMed] [Google Scholar] 19. Попович Л., Потапчик Е., Шишкин С., Ричардсон Е., Вакру А., Мативет Б. Российская Федерация: Обзор системы здравоохранения. Транзит системы здоровья. 2011; 13 (7): 1–190. [PubMed] [Google Scholar] 22. Нолти Э., Макки М. Уход за людьми с хроническими заболеваниями: взгляд на систему здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. [Google Scholar] 23. Нолте Э., Фрёлих А., Хильдебрандт Х., Пимперл А, Шульпен Г.Дж., Фрейхоф Х.Дж. Реализованная интегрированная помощь: синтез опыта трех европейских стран.Международная координация ухода. 2016; 19 (1–2): 5–19. [Google Scholar] 24. Стадченко Н.Н. Рост платных услуг мало связана с проблемами бесплатной медпомощи. [Рост платных медицинских услуг имеет мало общего с проблемами бесплатной медицины] Коммерсантъ. 22 июня 2016 г. [доступ 2 мая 2017 г.]. Доступно по ссылке: https://www.kommersant.ru/doc/3019197. Русский.27. Денисов И. Развитие семейной медицины в России // Главврач № 5. 2007 Русский. [Google Scholar] 28. Лембер М., Картье Т., Бургей И., Дедеу Т., Крингос Д.Структура и организация первичной медико-санитарной помощи. В: Kringos D, Boerma W, Hutchinson A, Saltman R, редакторы. Построение первичной медико-санитарной помощи в меняющейся Европе. Копенгаген: ВОЗ; 2015. С. 41–65. [Google Scholar] 29. Шейман И., Шевский В. Две модели развития первичной медико-санитарной помощи: Россия и страны Центральной и Восточной Европы. Национальный исследовательский университет - Высшая школа экономики. Рабочие документы программы фундаментальных исследований. 2017. (Серия: Public and Social Policy WP BRP 06 / PSP / 2017). [Google Scholar] 30. Правительство Российской Федерации Распоряжение Правительства, О комплекс мер по обеспечению систем здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года. [Распоряжение Правительства о комплексе мероприятий по обеспечению медицинскими кадрами в системе здравоохранения Российской Федерации до 2018 года. 2013 г. Русский. [Google Scholar] 31. Оно Т., Лафортюн Дж., Шенштейн М. Планирование кадров здравоохранения в странах ОЭСР: обзор 26 моделей прогнозов из 18 стран. [Проверено 26 сентября 2018 г.]; Рабочие документы ОЭСР по здравоохранению. 2013 62 DOI: 10.1787 / 5k44t787zcwb-en. Доступно по ссылке: [CrossRef] [Google Scholar] 32. Флек В. Финансирование здравоохранения в России на основе системы медицинского учета.Москва: Букки Веди; 2015. Русский. [Google Scholar] 33. Шейман И., Шевский В. Оценка интеграции оказания медицинской помощи на примере Российской Федерации. Политика здравоохранения. 2014. 115 (2–3): 128–137. [PubMed] [Google Scholar] 34. Презентация Департамента здравоохранения города Москвы о реализации государственной программы «Столичное здравоохранение на 2012–2020 годы» 2015 г. Русский. [Google Scholar] 35. Минздрав РФ Реализация публичной декларации целей и задач Минздрава РФ в 2016 году. 2017 Русский. [Google Scholar] 38. Бокерия Л., Ступаков И., Гудкова Р., Анализ показателей сердечно-сосудистых заболеваний Здравоохранение № 6 2015. 2015 Русский. [Google Scholar] 40. Отчет Министерства здравоохранения Российской Федерации «Итоги работы Министерства здравоохранения в 2015 году и цели на 2016 год» Доступ 26 сентября 2018 г. Русский. [Google Scholar] 41. Приказ Минздрава РФ № 132 от 27.02.2016. 2016 Русский. [Google Scholar] 42. Джерри Ч., Шейман И. Слишком много и слишком мало: парадоксальный случай врачей в Российской Федерации.Международный журнал планирования и управления здравоохранением. 2017 [PubMed] [Google Scholar] 43. Буссе Р., Мэйс Н. Оплата лечения хронических заболеваний. В: Nolte E, McKee M, редакторы. Уход за людьми с хроническими заболеваниями с точки зрения системы здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. С. 195–221. [Google Scholar] 44. Шишкин и др. Национальный исследовательский университет - Высшая школа экономики. Отчет «Трансформация структуры и мотивации кадров здравоохранения под влиянием экономических, технологических факторов и государственной кадровой политики».Русский: 2016. [Google Scholar] 45. Левада-центр. Доклад «Врач, пациент и власть в процессе реформирования здоровья». Москва: 2016. Русский. [Google Scholar] 46. Хван В., Чанг Дж., Лаклер М., Паз Х. Влияние интегрированной системы доставки на стоимость и качество. Am J Manag Care. 2013; 19: e175 – e184. [PubMed] [Google Scholar] 47. Rittenhouse DR, Grumbach K, O’Neil EH, Dower C, Bindman A. Организация врачей и организация ухода в Калифорнии: от коттеджа до Кайзера. По делам здравоохранения. 2004. 23: 51–62.[PubMed] [Google Scholar] 48. Weeks W. Более высокое качество медицинского обслуживания и большая экономия средств в крупных многопрофильных медицинских группах. По делам здравоохранения. 2010; 29: 991–997. [PubMed] [Google Scholar] 49. Шейман И. Платежные методы интеграции: типология, доказательства и предпосылки внедрения. [Проверено 26 сентября 2018 г. ]; Journal of Pharmaceutical Care and Health Systems. 2016 3 (2) DOI: 10.4172 / 2376/0419/1000154. Доступно по адресу: [CrossRef] [Google Scholar] 50. Отчет восемнадцати участковых терапевтов (2016) О провале проекта «Московский стандарт поликлиники» Дествия профсоюз.2016 26 марта; Русский. [Google Scholar]

Лекарственная политика в РФ

Основные моменты

В настоящее время количество публикаций, касающихся российской системы здравоохранения, и особенно лекарственного обеспечения, считается недостаточным. Это чрезвычайно важно в то время, когда российская система возмещения расходов и оценка медицинских технологий претерпевают существенные изменения.

В статье кратко освещены страновая специфика, история российской системы здравоохранения, ее элементы и показано, как она развивается в настоящее время.Проведенные исследования выявляют основные проблемы и проблемы наркополитики, которые могут быть использованы при проведении реформ.

Статья также может быть полезна при внедрении улучшений в странах с системой здравоохранения, аналогичной российской.

РЕФЕРАТ

Цели

Описать характеристики лекарственной политики в России с точки зрения оценки технологий здравоохранения (ОТЗ), реестров пациентов, ценообразования на лекарства, методов сдерживания затрат и возмещения затрат на лекарства.

Методы

Были проанализированы нормативно-правовая база и литература для анализа нескольких аспектов российского здравоохранения: схема сотрудничества между его структурами, его уровни, лекарственное обеспечение, вопросы, связанные с ОМТ, система компенсации, ценообразование на лекарства, и методы сдерживания затрат.

Результаты

За последние несколько лет российская лекарственная политика улучшилась: была разработана ОМТ, установлены правила ценообразования на лекарства и методы сдерживания затрат, созданы реестры пациентов.Система компенсаций в России отличается от западноевропейских и состоит из нескольких программ: компенсация для отдельных категорий граждан, перечень жизненно важных и основных лекарственных препаратов, перечень 24 орфанных заболеваний, перечень 7 нозологий и другие программы в зависимости от область, край. Финансирование лекарственного обеспечения в России делится на 2 уровня: федеральный и региональный. По-прежнему отсутствует прозрачность и равенство в сфере здравоохранения, а также существуют огромные различия в доступе к медицинскому обслуживанию в зависимости от региона.

Выводы

Система здравоохранения в России сложная и требует улучшения. В настоящее время вносятся изменения; например, есть попытки внедрить ОМТ на федеральном и региональном уровнях.

Ключевые слова

политика в отношении лекарственных средств

политика в области здравоохранения

Россия

Российская Федерация

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

© 2018 ISPOR - Профессиональное сообщество по вопросам экономики здравоохранения и исследований результатов. Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Действия администрации США в отношении России

Политические действия администрации Трампа часто кажутся противоречащими риторике президента. Чтобы установить рекорд по политическим действиям, а не риторике, Алина Полякова и Филиппос Летсас отслеживали конкретные действия администрации в России с 2017 по 2019 год.

Общее количество политических действий: 52
* Политические действия выделены черным цветом, соответствующие события красным внизу.

5 декабря
Санкции - в ответ на схему взлома банка на 100 миллионов долларов

Российская киберпреступная организация под названием «Evil Corp» попала под санкции за использование вредоносного ПО для кражи более 100 миллионов долларов из банков и финансовых учреждений.

30 сентября
Санкции - в ответ на попытку вмешательства в выборы 2018 г.

К четырем организациям и семи физическим лицам, в том числе российскому финансисту Евгению Пригожину, были применены санкции за попытку вмешательства в дела У.С. Промежуточные выборы.

26 сентября
Санкции - в ответ на схему уклонения от санкций в отношении Сирии

Управление по контролю за иностранными активами министерства финансов определило московскую компанию Maritime Assistance LLC как руководителя «схемы уклонения от санкций» по доставке авиакеросина в Сирию.

2 августа
Санкции - в ответ на атаку в Солсбери

Государственный департамент США объявил о новых санкциях против России за использование нервно-паралитического агента в Солсбери в 2018 году.Санкции подпадают под действие Закона о контроле над химическим и биологическим оружием и искоренении боевых действий и означают, что США будут противодействовать займам и помощи со стороны международных финансовых институтов, а также ограничениям на экспорт товаров и технологий, контролируемых Министерством торговли.

16 мая
Санкции - в ответ на нарушения прав человека

Чеченская группа и 5 россиян попали под санкции в соответствии с Законом Магнитского за обвинения в нарушениях прав человека, включая внесудебные казни и пытки ЛГБТ.

14 мая
Встреча государственного секретаря Майка Помпео с президентом России Владимиром Путиным и министром иностранных дел Сергеем Лавровым в Москве, Россия
1 мая
Заявление
- О демократии в Венесуэле

Президент Трамп осудил продолжающуюся поддержку Россией режима Мадуро в Венесуэле.

24 апреля
Заявление
- В ответ на нападение России на суверенитет Украины

Государственный департамент США осудил решение России предоставить ускоренное гражданство жителям подконтрольной России восточной Украины.

15 марта
Санкции - в ответ на продолжающуюся агрессию России в Украине

6 российских физических лиц и 8 юридических лиц попали под санкции за участие в нападениях на украинские военно-морские корабли в Керченском проливе, аннексию Крыма и поддержку сепаратистских выборов в правительство на востоке Украины. Эти действия дополняют санкции, принятые в тот же день Европейским союзом и Канадой.

14 марта
Заявление
- В ответ на эскалацию атак на Идлиб, Сирия

The U.Госдепартамент США осудил наступательные операции России против северной части Хамы и южного Идлиба в Сирии.

11 марта
Санкции - в ответ на сделки с Венесуэлой

США наложили санкции на Еврофинанс Моснарбанк, московский банк, которым совместно владеют российские и венесуэльские государственные компании, за попытку обойти санкции США в отношении Венесуэлы.

4 марта
Уведомление
- Продолжение действия национальной чрезвычайной ситуации в отношении Украины

Президент Трамп объявил о продлении на один год чрезвычайного положения в стране, объявленного в отношении Украины.

27 февраля
Заявление
- О российской оккупации Крыма

Государственный секретарь Майк Помпео выступил с заявлением, в котором осудил незаконные действия России в Крыму и ее продолжающуюся агрессию против Украины.

1 февраля
Заявление
- Выход из Договора о РСМД

Администрация США объявила, что приостановит выполнение своих обязательств по Договору о ракетах средней и меньшей дальности (РСМД) 1987 года, поскольку Россия его не выполняет.

29 января
Выпуск
- Всемирная оценка угроз для U.С. Разведывательное сообщество

Представители разведки США представили Конгрессу ежегодную оценку глобальных угроз национальной безопасности, назвав сотрудничество между Китаем и Россией своей главной заботой.

21 декабря
Заявление
- Увеличение помощи в обеспечении безопасности военно-морскому флоту Украины

Государственный департамент США объявил, что предоставит дополнительно 10 миллионов долларов в виде иностранного военного финансирования для дальнейшего наращивания военно-морского потенциала Украины в ответ на российские атаки у Керченского пролива.

19 декабря
Санкции - в ответ на продолжающееся игнорирование Россией международных норм

18 российских граждан были подвергнуты санкциям за участие в широком спектре злонамеренных действий, включая попытку вмешательства в выборы в США в 2016 году, попытки подорвать деятельность международных организаций с помощью кибернетических средств и атаку Скрипаля в Соединенном Королевстве.

7 декабря
Заявление
- В ответ на ложные заявления России о применении химического оружия в Алеппо, Сирия

The U.Государственный департамент США опроверг ложные обвинения России и режима Асада в том, что оппозиционные и экстремистские группы совершили хлорную атаку на северо-западе Алеппо.

4 декабря
Заявление
- Выход из Договора о РСМД

Госсекретарь Майк Помпео заявил, что США выйдут из Договора о ракетах средней и меньшей дальности (РСМД) 1987 года в течение 60 дней, если Россия не вернется к его соблюдению.

26 ноября
Заявления - В ответ на опасную эскалацию в Керченском проливе

Государственный секретарь Майк Помпео и У.Посол С. при ООН Никки Хейли осудила решение России перехватить, обстрелять и захватить три корабля ВМС Украины в Черном море.

19 октября
Обвинения - в ответ на попытку вмешательства в политическую систему США

Российская женщина была обвинена в предполагаемом участии в заговоре с целью вмешательства в политическую систему США, включая промежуточные выборы 2018 года.

4 октября
Обвинения - В ответ на злонамеренные действия, связанные с киберпространством

7 офицерам российской военной разведки (ГРУ) были предъявлены обвинения в причастности к взлому олимпийских спортсменов, антидопинговых организаций и мониторов химического оружия.

20 сентября
Санкции - в ответ на злонамеренные действия

К 33 российским физическим и юридическим лицам были применены санкции за их роль во вмешательстве в выборы в США и их участие в поддержке военных операций в Сирии и Украине. Китайское предприятие и его директор также подверглись санкциям за закупку реактивных истребителей и ракет у России.

12 сентября
Распоряжение
- Введение санкций за вмешательство в выборы

Президент Трамп подписал указ о введении санкций в отношении любой страны или отдельного лица, которое санкционирует, направляет или спонсирует вмешательство в операции в США.С. выборы. Приказ разрешит замораживание активов и ограничение иностранного доступа к финансовым учреждениям США, а также ограничение инвестиций США в компании, подпадающие под санкции.

6 сентября
Заявление
- В ответ на нападение в Солсбери

Соединенные Штаты выступили с совместным заявлением с Францией, Германией, Канадой и Соединенным Королевством, в котором вновь выразили свое возмущение применением химического нервно-паралитического агента в Солсбери и выразили полную уверенность в британской оценке того, что подозреваемые были офицерами российских вооруженных сил. разведывательная служба (ГРУ).

21 августа
Санкции - в ответ на злонамеренные действия, связанные с киберпространством

2 российских физических лица, российская компания и словацкая компания попали под санкции за помощь другой российской компании в уклонении от санкций за злонамеренную деятельность страны в киберпространстве.

21 августа
Свидетельские показания - помощник госсекретаря А. Весс Митчелл перед комитетом Сената по международным отношениям
8 августа
Санкции - в ответ на атаку в Солсбери

The U.Администрация С. объявила, что ограничит оставшиеся источники иностранной помощи и продажи оружия в Россию и откажет России в кредите США, в том числе через Экспортно-импортный банк. Ограничения также запрещают экспорт чувствительных к безопасности товаров и технологий.

25 июля
Свидетельские показания - Государственный секретарь Майк Помпео перед комитетом Сената по международным отношениям
25 июля
Заявление
- Государственный секретарь Майк Помпео опубликовал Крымскую декларацию

Государственный секретарь Майк Помпео объявил официальную политику, подтверждающую, что U. С. Отказ от аннексии Крыма Россией. Объявление было опубликовано за час до его запланированных показаний в сенатском комитете по международным отношениям.

16 июля
Встреча - Саммит Трампа и Путина в Хельсинки, Финляндия
13 июля
Обвинения - В ответ на злонамеренные действия, связанные с киберпространством

К 12 офицерам российской разведки были применены санкции за участие во взломе Национального комитета Демократической партии и предвыборной кампании Клинтона.

11-12 июля
Встреча - Саммит НАТО в Брюсселе, Бельгия
11 июня
Санкции - в ответ на злонамеренные действия, связанные с киберпространством

В отношении 5 российских юридических лиц и 3 физических лиц, тесно связанных с Федеральной службой безопасности (ФСБ) России, были применены санкции.

6 апреля
Санкции - в ответ на злонамеренную деятельность во всем мире

7 российских олигархов и компании, которыми они владеют или контролируют, 17 высокопоставленных государственных чиновников и принадлежащая государству российская компания по торговле оружием (и банк, которым она владеет) были наказаны за их роль в продвижении злонамеренных действий России, включая продолжающуюся оккупацию Крым, участвуя в кибератаках и поддерживая режим Асада.

26 марта
Высылка - российские разведчики в Вашингтоне и Сиэтле

48 российских разведчиков из посольства России в Вашингтоне были высланы, а российское консульство в Сиэтле было приказано закрыть в ответ на отравление Скрипаля в Соединенном Королевстве.

25 марта
Высылка - российские разведчики в Нью-Йорке

12 офицеров российской разведки из представительства России при ООН в Нью-Йорке были высланы за действия, расцененные как злоупотребление правом проживания.

15 марта
Санкции - в ответ на вмешательство в выборы и кибератаки

На 5 российских организаций и 19 физических лиц были наложены санкции за проведение серии кибератак и вмешательство в выборы в США в 2016 году.

15 марта
Предупреждение - в ответ на киберактивность правительства России

Министерство внутренней безопасности и ФБР выпустили совместное техническое предупреждение о действиях правительства России, направленных против правительственных организаций США, а также организаций в энергетике, атомной энергетике, коммерческих объектах, водном хозяйстве, авиации и важнейших производственных секторах.

15 марта
Заявление
- В ответ на нападение в Солсбери

Соединенные Штаты выступили с совместным заявлением с Францией, Германией и Соединенным Королевством, решительно осуждая атаку нервно-паралитического агента в Солсбери и предполагая, что ответственность за нее несет Россия.

14 марта
Заявление
- В ответ на нападение в Солсбери

Администрация США выступила с заявлением, в котором выразила свою солидарность с Соединенным Королевством в связи с атакой нервно-паралитического агента в Солсбери и поделилась своей оценкой ответственности России за это.

4 марта
Заявление
- В ответ на нападения России и сирийского режима на Восточную Гуту, Сирия

Администрация США осудила военное наступление, которое режим Асада при поддержке России и Ирана проводил в сирийском регионе Восточная Гута.

4 марта
Отравление - Сергей и Юлия Скрипаль в Солсбери, Англия
16 февраля
Обвинения - в ответ на вмешательство в выборы и кибератаки

3 российским юридическим лицам и 13 физическим лицам были предъявлены обвинения в проведении информационных операций с целью влияния на U. С. выборы.

15 февраля
Заявление
- В ответ на «NotPetya»

Администрация США осудила российские военные за организацию разрушительной кибератаки в июне 2017 года, также известной как NotPetya.

13 февраля
Заявление
- Предложение санкций в отношении латвийского банка, причастного к незаконной деятельности, связанной с Россией

Сеть по борьбе с финансовыми преступлениями Министерства финансов предложила новое правило, запрещающее ABLV Bank AS, третий по величине банк Латвии, за участие в незаконной деятельности, связанной с Россией.

7 февраля
Военные действия - В ответ на нападение на удерживаемую США базу в Дейр-эз-Зоре, Сирия

Военнослужащие США убили сотни сирийских военнослужащих при поддержке российских наемников (а также российских частных военных подрядчиков). Американские бомбардировки были начаты в ответ на внезапное нападение на базу США в богатом нефтью районе Дейр-эз-Зор в Сирии.

29 января
Релиз
- Российский «список олигархов»

Министерство финансов опубликовало список наиболее значимых высокопоставленных иностранных политических деятелей и олигархов в Российской Федерации, которые потенциально могут подвергнуться риску санкций (114 высокопоставленных политических деятелей, близких к президенту России Путину, и 96 олигархов с чистым капиталом в 1 доллар США). миллиард и более).

26 января
Санкции - в ответ на конфликт на Украине

К 21 физическому и 9 юридическому лицу были применены санкции в связи с конфликтом на Украине и оккупацией Крыма Россией.

19 января
Выпуск
- Стратегия национальной обороны

Министерство обороны опубликовало Стратегию национальной обороны, в которой Россия и Китай определены как стратегические конкуренты США.

Большое жюри обвиняет 12 российских спецслужб в преступлениях, связанных с хакерскими атаками, связанными с выборами 2016 года | OPA

Министерство юстиции объявило сегодня, что большое жюри округа Колумбия вернуло обвинительное заключение, представленное канцелярией Специального советника.Обвинение обвиняет двенадцать граждан России в совершении федеральных преступлений, направленных на вмешательство в президентские выборы в США в 2016 году. Все двенадцать обвиняемых являются сотрудниками ГРУ, разведывательного агентства Российской Федерации в составе Главного разведывательного управления российских вооруженных сил. Эти офицеры ГРУ в своем официальном качестве предпринимали настойчивые попытки взломать компьютерные сети Комитета по кампании Демократического Конгресса, Национального комитета Демократической партии и президентской кампании Хиллари Клинтон, и опубликовали эту информацию в Интернете под именами "DCLeaks" и "Guccifer 2.0 »и через другую организацию.

« Интернет позволяет иностранным противникам атаковать Америку новыми и неожиданными способами, - сказал заместитель генерального прокурора Род Дж. Розенштейн. - Вместе с нашими партнерами в правоохранительных органах Министерство юстиции решительно в своем обязательство найти, выявить и привлечь к ответственности любого, кто вмешивается в американские выборы. Свободные и справедливые выборы являются упорным и спорным процессом, и всегда найдутся противники, которые работают над обострением внутренних разногласий и пытаются запутать, разделить и победить нас.Пока мы едины в нашей приверженности общим ценностям, закрепленным в Конституции, они не добьются успеха ».

Согласно обвинительному заключению, Виктор Борисович Нетыкшо, Борис Алексеевич Антонов, Дмитрий Сергеевич Бадин, Иван Сергеевич Ермаков, Алексей Викторович Лукашев, Сергей Александрович Моргачев, Николай Юрьевич Козачек, Павел Вячеславович, Андрей Юрьевич Козачеков, Павел Вячеславович Ершович Алексей Александрович Потемкин и Анатолий Сергеевич Ковалев были должностными лицами в частях 26165 и 74455 Главного разведывательного управления правительства России.

В 2016 году чиновники подразделения 26165 начали целенаправленный фишинг добровольцев и сотрудников президентской кампании Хиллари Клинтон, в том числе ее председателя. Благодаря этому процессу должностные лица этого подразделения смогли украсть имена пользователей и пароли для множества людей и использовать эти учетные данные для кражи содержимого электронной почты и взлома других компьютеров. Они также смогли взломать компьютерные сети Комитета кампании Демократического Конгресса (DCCC) и Национального комитета Демократической партии (DNC) с помощью этих методов целевого фишинга, чтобы украсть электронные письма и документы, скрыто контролировать компьютерную активность десятков сотрудников и внедрить сотни файлов вредоносного компьютерного кода для кражи паролей и поддержания доступа к этим сетям.

Должностные лица подразделения 26165 координировали действия с должностными лицами подразделения 74455, чтобы спланировать выдачу украденных документов с целью вмешательства в президентские выборы 2016 года. Ответчики зарегистрировали домен DCLeaks.com, а затем организовали распространение тысяч украденных электронных писем и документов через этот веб-сайт. На веб-сайте ответчики утверждали, что они «американские хактивисты», и использовали учетные записи Facebook с вымышленными именами и учетные записи Twitter для продвижения веб-сайта. После публичных обвинений в том, что за взломом компьютеров DNC и DCCC стояло российское правительство, ответчики создали фиктивную личность Guccifer 2.0. Вечером 15 июня 2016 г. между 16:19 и 16:56 обвиняемые использовали свой московский сервер для поиска ряда английских слов и фраз, которые позже появились в первом сообщении в блоге Guccifer 2.0, ложно утверждая, что быть одиноким румынским хакером, ответственным за взломы в надежде опровергнуть обвинения в причастности России.

Члены подразделения 74455 также сговорились взломать компьютеры избирательных комиссий штатов, государственных секретарей и американских компаний, которые поставляли программное обеспечение и другие технологии, связанные с администрированием выборов, с целью кражи данных избирателей, хранящихся на этих компьютерах.

Чтобы избежать обнаружения, обвиняемые использовали ложные идентификационные данные при использовании сети компьютеров, расположенных по всему миру, включая Соединенные Штаты, оплачиваемых криптовалютой путем добычи биткойнов и других средств, предназначенных для сокрытия происхождения средств. Эта структура финансирования поддерживала их усилия по покупке ключевых учетных записей, серверов и доменов. Например, та же операция по добыче биткойнов, которая финансировала регистрационный взнос для DCLeaks.com, также финансировала серверы и домены, используемые в кампании целевого фишинга.

В обвинительном заключении 11 пунктов обвинения:

  • Count One заявляет о преступном сговоре с целью совершения преступления против Соединенных Штатов посредством киберопераций ГРУ, которые включали поэтапное раскрытие украденных документов с целью вмешательства в президентские выборы 2016 года;
  • , пункты со второго по девятый, обвинение в краже личных данных с отягчающими обстоятельствами за использование удостоверений личности, принадлежащих восьми жертвам, для реализации схемы компьютерного мошенничества;
  • Count Ten заявляет о заговоре с целью отмывания денег, в котором ответчики отмыли сумму, эквивалентную более чем 95 000 долларов США, путем перевода денег, которые они использовали для покупки серверов и финансирования других расходов, связанных с их хакерской деятельностью, с помощью криптовалют, таких как биткойны; и
  • Count Eleven обвиняет в заговоре с целью совершения преступления против Соединенных Штатов путем попытки взлома компьютеров избирательных комиссий штатов, государственных секретарей и американских компаний, которые поставляли программное обеспечение и другие технологии, связанные с администрированием выборов.


В обвинительном заключении нет утверждения о том, что какой-либо американец был осведомленным участником предполагаемой незаконной деятельности или знал, что он общался с российскими разведчиками. В обвинительном заключении нет утверждений о том, что предъявленное обвинение повлияло на подсчет голосов или на исход выборов 2016 года.

Каждый обвиняемый в преступлении считается невиновным, если его вина не будет доказана в суде. В суде прокуроры должны представить убедительные доказательства, достаточные для доказательства виновности каждого подсудимого вне разумных сомнений, к единодушному удовлетворению жюри присяжных из двенадцати граждан.

Это дело расследовалось с помощью кибер-групп ФБР в Питтсбурге, Филадельфии и Сан-Франциско, а также Управления национальной безопасности. Расследование Специального советника продолжается. В настоящее время никаких комментариев от Специального советника не будет.

О продолжающихся нарушениях и нарушениях прав человека со стороны Российской Федерации

На этой фотографии из архива от 30 ноября 2009 года портрет адвоката Сергея Магнитского, который умер в тюрьме, держит его мать Наталия Магнитская, когда она говорит во время интервью AP в Москве. (AP Photo / Александр Земляниченко)

Передано политическим советником Грегори Макрисом
Постоянному совету, Вена
14 ноября 2019 г.

Спасибо, господин председатель.

За последние несколько месяцев российское правительство активизировало свои атаки на независимое гражданское общество и предполагаемых политических оппонентов, используя множество административных тактик, чтобы лишить россиян возможности осуществлять свои права человека. Соединенные Штаты обеспокоены невыполнением Россией своих обязательств в рамках ОБСЕ по уважению основных свобод выражения мнений, собраний и ассоциаций, а также религии или убеждений.

Мы призываем правительство России прекратить политически мотивированное преследование нескольких участников протестов, связанных с выборами этим летом, когда тысячи людей в Москве и других городах России вышли на улицы, чтобы воспользоваться своим правом на свободу мирных собраний и подняться. за свободные и честные выборы. Особо отметим дело Константина Котова, отбывающего четырехлетний срок лишения свободы за неоднократные «нарушения правил протеста». Фактически, г.Котов всего лишь мирно принял участие в демонстрациях против политики правительства.

Россия использует свой закон об организациях так называемых «иностранных агентов» и другие правовые и административные ресурсы, чтобы сузить операционное пространство для независимых организаций гражданского общества. Мы разделяем мнение, выраженное в заявлении Европейского Союза от 7 ноября относительно решения России 1 ноября о роспуске движения За права человека якобы за многочисленные нарушения закона об «иностранных агентах». За права человека - одна из старейших и наиболее уважаемых правозащитных организаций страны. Мы также обеспокоены сообщениями о том, что Государственная Дума рассматривает изменения в законодательстве, которые позволят правительству объявлять «иностранными агентами» не только неправительственные организации, но и отдельных лиц.

7 ноября российский суд распустил Центр поддержки коренных малочисленных народов Севера за предполагаемые технические нарушения положений об НПО. Только в этом году власти подали не менее 20 жалоб на известную правозащитную НПО «Мемориал » за предполагаемые нарушения закона об «иностранных агентах», в результате которых были наложены штрафы на тысячи долларов по надуманным причинам. Директор отделения «Мемориала» в Карелии, уважаемый историк Юрий Дмитриев, по-прежнему находится в тюрьме перед судом по безосновательным и политически мотивированным обвинениям, несмотря на то, что в прошлом году он был оправдан по тем же обвинениям.

Россия все чаще нацеливается на отдельных граждан, выражающих несогласие в Интернете.1 ноября вступил в силу тревожный новый закон о «суверенном Интернете», который дает правительству право отключать Россию от глобального Интернета и разрешает правительству еще более тщательно фильтровать интернет-трафик. Мы призываем российские власти уважать право своих граждан на свободу выражения мнения.

Мы встревожены продолжающимися репрессиями против Свидетелей Иеговы и членов других групп религиозных меньшинств в России. 5 ноября суд приговорил Сергея Климова к шести годам лишения свободы просто за то, что он исповедовал свои убеждения, что сделало его восьмым свидетелем Иеговы, заключенным в тюрьму в России за мирную религиозную практику.Только в октябре было совершено около 100 рейдов в дома и места поклонения Свидетелей Иеговы - новый печальный рекорд. Россия должна прекратить политически мотивированные задержания, рейды и преследования этой и других мирных религиозных групп и соблюдать свои международные обязательства и обязательства ОБСЕ по уважению свободы вероисповедания.

Наконец, 16 ноября мы будем чтить память российского разоблачителя Сергея Магнитского, который скончался десять лет назад в московском следственном изоляторе после того, как власти отказали ему в лечении в связи с серьезными заболеваниями и подвергли его физическому насилию.Магнитский был заключен в тюрьму в отместку за разоблачение крупной схемы налогового мошенничества, совершенной российскими чиновниками. Его посадили в тюрьму те, чьи преступления он раскрыл.

Спустя годы для Сергея Магнитского все еще нет справедливости. Российские власти не только не привлекли кого-либо к ответственности за его трагическую смерть и раскрытые им преступления, но и предприняли усилия по распространению постоянно расширяющихся заговоров, призванных дискредитировать смелые действия Магнитского и отвлечь от серьезной несправедливости этого дела.

Несмотря на эти усилия, наследие Магнитского только укрепляется. На сегодняшний день Соединенные Штаты наложили санкции на 55 человек за грубые нарушения прав человека в соответствии с Законом Магнитского в России и применили санкции к 101 физическому и юридическому лицу за коррупцию или нарушение прав человека в соответствии с Глобальным законом Магнитского.

Мы приветствуем растущее число стран, которые приняли законы от имени Магнитского, вводящие визовые ограничения и замораживающие активы тех, кто причастен к нарушениям прав человека и коррупции во всем мире.Соединенные Штаты по-прежнему привержены неуклонному выполнению Закона Сергея Магнитского о верховенстве закона и Закона об ответственности за права человека в мире и будут продолжать настаивать на привлечении к ответственности в случае г-на Магнитского.

Спасибо, господин председатель.

###

Автор: Миссия США ОБСЕ | 14 ноября, 2019 | Темы: Гражданское общество и НПО, Свобода выражения мнения, Права человека, Заявления | Теги: Россия

Россия: Страновой отчет за 2018 год

Павла Лузина

В 2017 году власти России готовились к президентским выборам в марте 2018 года.Хотя это не единственная их цель, подобные авторитарные режимы в России полагаются на выборы, чтобы показать различным элитным группам, что лидер и его ближайшее окружение сохраняют контроль над государством и по-прежнему обладают политической и экономической властью.

Однако годы бесхозяйственности и стагнации, растущие противоречия между формальной и неформальной политической практикой и конфликты внутри руководства создали неуверенность в отношении внутриполитических перспектив системы в течение 2017 года. Угроза растущего международного давления в виде нового U.Санкции усугубили проблему. В результате приближение президентских выборов представляло собой проблему для российских властей в течение всего года.

Власти начали новые репрессии против диссидентов, оппозиции и ЛГБТ, несмотря на их сомнительные результаты. Например, репрессии против активистов оппозиции и даже граждан, которые публикуют политический контент в социальных сетях, только усиливают аппетит общественности. Точно так же чистки, нацеленные на действующих губернаторов и других представителей правящего класса России, не улучшили положение режима, учитывая его неэффективную экономическую и социальную политику.

В течение года становилось все более очевидным, что Кремлю не хватает экономических ресурсов для стабилизации его авторитарной системы: ключевые элитные группы по-прежнему вовлечены в крупную коррупцию, расходы на оборонные и силовые ведомства превышены, Резервный фонд исчерпан, дефицит региональных правительства превышали 1,5 триллиона рублей (26,5 миллиарда долларов), а совокупный государственный долг регионов и муниципальных образований составлял 2,14 триллиона рублей (37,8 миллиарда долларов). Политические конфликты между элитами проистекают из столкновения их экономических интересов, и наоборот. Например, уголовное дело против бывшего министра экономического развития Алексея Улюкаева, возбужденное в 2016 году Игорем Сечиным, главой государственной нефтяной компании «Роснефть», очевидно, было частью борьбы Сечина против правительства премьер-министра Дмитрия Медведева за власть и ресурсы. Тем не менее Кремль пытался поддерживать баланс между конкурирующими фракциями, чтобы ни одна из них не стала доминирующей.

Тем временем лидер оппозиции Алексей Навальный продолжал свою президентскую кампанию, несмотря на то, что ему не разрешили баллотироваться из-за политически мотивированных уголовных обвинений.Среди потенциальных кандидатов только его команда имела четкую повестку дня либеральных политических и экономических реформ для России, и только Навальный пошел на все, чтобы создать устойчивую региональную сеть добровольцев и сторонников, даже несмотря на усиливающееся давление со стороны правительства.

Однако сентябрьские выборы губернатора показали, что Кремль не заинтересован в реальных выборах даже на региональном уровне. Этот процесс использовался в качестве инструмента для консолидации власти региональных политических элит, и не было никаких гарантий, что избранные губернаторы сохранят свои места до конца своих полномочий, поскольку президент может по существу уволить их по своему желанию.Выборы в муниципальные советы в Москве в том же месяце были единственным примером открытой политической конкуренции в России в течение года, хотя относительного успеха оппозиции было недостаточно для того, чтобы выдвинуть кандидата на выборах мэра города в 2018 году.

Кремль продолжал использовать подход «кнута и пряника» для обеспечения своего контроля над гражданским обществом с упором на кнут. Предстоящие президентские выборы и высокий уровень политической и экономической неопределенности в стране вызвали опасения, что это политическое давление усилится еще больше, превратившись из юридического преследования в прямое насилие.Тем не менее, сектор гражданского общества продемонстрировал устойчивость в течение года, используя инструменты краудфандинга и меняя правовые структуры, чтобы избежать обозначения в качестве «иностранных агентов».

Власти пытались усилить свою удушающую хватку над независимыми СМИ и более жестко контролировать онлайн-коммуникации между российским обществом и остальным миром, хотя Кремль по-прежнему не в состоянии установить действительно всеобъемлющий контроль. Например, так называемый закон Яровой, принятый в 2016 году с целью резко усилить онлайн-слежку, в 2017 году не был реализован по техническим и экономическим причинам.Есть также свидетельства того, что Система оперативно-розыскных мероприятий (СОРМ), которая была внедрена в 2000 году и направлена ​​на мониторинг всего голосового трафика интернет-пользователей (с помощью ключевых слов) и полного интернет-трафика определенных пользователей, не работает эффективно.

Борьба режима за политическое выживание и сокращение экономических активов также повлияла на местное самоуправление в течение года. В июле и августе федеральное правительство использовало политические беспорядки в Татарстане как предлог для отказа от продления меморандума 1994 года, гарантирующего автономию республики. Это решение устранило как последние остатки самоуправления Татарстана, так и любую иллюзию региональной автономии в Российской Федерации в целом.

Судебная система России оставалась несовместимой с ее конституционной базой и международными обязательствами страны. Российские официальные лица пригрозили проигнорировать решения Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ), если российской делегации в Парламентской ассамблее Совета Европы (ПАСЕ) по-прежнему будет отказано в праве голоса; дела, происходящие из России, составляют треть дел в ЕСПЧ.Российские суды оставались зависимыми от влиятельных политических и экономических субъектов, а произвол в Чечне продолжал разъедать систему правосудия в остальной части России.

Коррупция по-прежнему остается главным препятствием на пути демократизации России. Власти не предпринимали устойчивых усилий в этой области в течение 2017 года. Более того, появились новые доказательства коррупции на высшем политическом уровне, а официальная антикоррупционная деятельность была не более чем инструментом политической борьбы внутри политического и экономического истеблишмента.

Прогноз на 2018 год: в 2018 году перед руководством России встанет выбор между ограниченной экономической либерализацией и дальнейшим ужесточением политики. На это решение будут влиять такие факторы, как иностранные санкции, война против Украины и интервенция в Сирии. Хотя в 2018 году режим, вероятно, останется стабильным, борьба за власть и активы среди политической элиты будет продолжать обостряться, а экономические и внешнеполитические вызовы создают долгосрочную неопределенность. Вероятно, что появится больше голосов в пользу перемен.Однако любой переход к демократии должен будет преодолеть структурные препятствия в конституции России, региональном разделении и экономических механизмах, которые служат укреплению авторитарного истеблишмента.

.

0 comments on “Структура правительства рф 2018 схема с фамилиями: Медведев объявил состав нового правительства

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Количество тестов, тыс.
Среднее время ожидания, дней
2010 2014 2010 2014
CT 278,8 570.9 60 15
МРТ 59,2 197,5 50 16
Ультразвуковые аппараты