Участвующими этиопатогенетических механизмах когнитивных – Часть 1. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.

Кровяков В.М. Психотравматология. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств [DOC]

Монография. – Наука, 2005. – 290 с.Впервые в отечественной психиатрии психотравматология представлена, как направление исследований этиопатогенетических механизмов психических расстройств. Понимание всех аспектов психической травматизации и ее влияние на психогенез, условий приводящих к становлению психической патологии имеет непреходящее теоретическое и практическое значение. Важность данной работы связана с потребностью, раскрывающей разные положения теории и практики психиатрии. В ней представлены результаты исследования о роли психической травмы, психогений в этиопатогенезе континуума психических расстройств. Это основательная попытка создания руководства по психотравматологии. Рассмотрены аспекты психотравматологии, которые охватывают как общеизвестные и давно разрабатываемые, так и совершенно новые, хотя всем очевидные, но до сих пор не решенные.
Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи. Содержание:Введение. Актуальность проблемы изучения значения психической травматизации
в предопределении психических расстройств.
Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств
Психическая травма, психогении и их роль в возникновении психических расстройств (пограничный и психотический регистры). Обзор литературы по проблеме
Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.
О роли психической травматизации в развитии расстройств личности (психопатии).
Семейные отношения и их роль в формировании патогенных состояний личности и психических расстройств.
Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.
Психическая травма — подходы к систематизации.
Частота психических травм, психогений в анамнезе больных с расстройствами психотического регистра
Цели и задачи исследования.

Теоретический конструкт методологии, основные параметры.
Описание методов исследования и их обоснование.
Общая характеристика обследованных больных.
Результаты исследования.
Окружающая среда и основные аспекты психогенеза. Психическая дезадаптация, как проявление на психическую травму, депривации, психогении в значимые возрастные периоды психогенеза
Факторы микросоциального окружения и психогенез. Характер психосоматического состояния и реагирования, поведенческих проявлений на депривации, психогении в значимые возрастные периоды развития.
Взаимосвязь патологического психогенеза, психопатологических расстройств с перенесенными психической травмой, депривациями, психогениями.
Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах психических расстройств
Значимые коррелятивные связи, причинно-следственные отношения внутри комплекса биологических и психогенных факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний.
Этиопатогенетические механизмы психических расстройств. Роль и значение психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств.Психотравматология
Теоретические и методологические проблемы психотравматологии
Основные цели и задачи психотравматологии. Структура и основные направления психотравматологии. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.
Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии.
Организационный, правовой аспекты психотравматологии.
Лечебно-реабилитационный и профилактический аспекты в психотравматологии.
Клиника последствий острой психотравматизации. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы
Психические реакции.
Реакции и состояния.
Изнасилование.
Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства.

Реактивные состояния и психозы.
Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития
Этап начальных проявлений — медицинский аспект проблемы.
Этап начальных проявлений — социальный аспект проблемы.
Этап отдаленных последствий — медицинский аспект проблемы.
Этап отдаленных последствий — социальный аспект проблемы.
Заключение
Литература

www.twirpx.com

Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний.

Важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он

базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением (схема 1).

Схема 1. Функциональный барьер психической адаптации.

В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для «переработки психотравмирующего воздействия».

А.А. Меграбян (1975) обращает внимание на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную адаптацию человека. Первый из них — общебиологический уровень саморегуляции — обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов. Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет тем самым инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов центральной нервной системы. Третий, высший уровень автоматизма — парциальный гностический автоматизм — развивается в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связан с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, так же как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, неизбежно ведет к изменению активности барьера психической адаптации.

Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, в большинстве своем — результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.

Именно индивидуальные варианты постоянства гомеостатических реакций во многом предопределяют особенности функционирования биологических механизмов, формирующих темперамент человека, в том числе и патологические его варианты. Говоря о гомеостазе, мы имеем в виду учение C.Bernardо защитных реакциях больного организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия внутренней среды организма, и концепциюW.B.Cannon(1939), который в своей книге «Мудрость тела» термином «гомеостазис» обозначал совокупность механизмов, поддерживающих постоянство условий внутренней среды организма и противодействующих нарушающим их влияниям. К этим условиям он относил температуру тела, уровень сахара и кальция в крови, артериальное давление и другие, более сложные биологические показатели. Механизмы психической адаптации, конечно, базируются на гомеостатической основе, но они ориентируют человека не только в отношении «внутренней», но главным образом в отношении «внешней» среды (являющейся для человека социально детерминированной), с которой «мудрость тела» не справляется.

Одной из наиболее общих характеристик живого, на каком бы уровне его ни рассматривать (от организма в целом до субклеточных структур), современные патологи считают «принцип неравновесности» (Адо А.Д., 1985). Он заключается в том, что организм человека постоянно поддерживает состояние, препятствующее уравниванию биологических и других процессов жизнедеятельности с окружающей средой. Прекращение жизни наступает тогда, когда заканчивается «неравновесное состояние» и наступает полное равновесие с окружающей неживой природой. По аналогии с этой общебиологической закономерностью можно провести параллель между активностью психически здорового человека и широтой диапазона функциональных возможностей барьера психической адаптации. По мере сужения широты этого диапазона снижаются психическая активность человека, а следовательно, и его «неравновесность» и жизненные возможности.

Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы — социальной, являющейся, по выражению Н.П. Дубинина, «надбиологической сферой», передающейся «от поколения к поколению по иным каналам, нежели генетическая информация, записанная в молекулах ДНК». /37- С.75/ Благодаря этой «надбиологической сфере» человек на протяжении всей своей жизни присваивает элементы общественного окружения — образы людей, убеждения, этические нормы, эстетические вкусы и т.д. Именно социальная среда возбуждает или тормозит генетически обусловленное развитие человека. В этом смысле можно говорить о биосоциальной природе человека, развивающегося под слитным влиянием биологического начала и социального воздействия.

И.Т. Фролов пишет, что «в отличие от всех других живых существ, которые лишь биологически приспосабливаются к среде путем фенотипических и генотипических изменений в ходе адаптациогенеза под контролем естественного отбора, человек, оставаясь практически неизменным в генотипически-видовом отношении, социально адаптируется к среде путем ее преобразования…». /38- С.84/ Это подтверждает позицию А.И. Опарина (1959), подчеркивавшего, что развитие человека происходит не путем биологической эволюции отдельных людей, а путем совершенствования социальной формы движения материи. Он замечает, в частности, что было бы неверно представлять человека в будущем «в каком-то необычном биологическом совершенстве, в том, что у него вырастет голова размером с пивной котел или вообще он по своему уму превратится в какого-то сверхчеловека». /39- С.583/

Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, формирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, создает неповторимые личностные особенности. Личность человека всегда носит целостный характер, отражающий, по словам Д.Н. Узнадзе (1966), «упорядоченное единство» всех биологических и психологических функций. Он отмечал, в частности, что в активные отношения с действительностью вступает непосредственно сам субъект, а не отдельные акты его психической деятельности. Исходя из этого положения, Д.Н. Узнадзе подчеркивал, что психология как наука должна исходить не из понятия отдельных психических процессов. А.Н. Леонтьев (1971) развивает эту точку зрения с несколько иной стороны, говоря о личности человека как об «особом целом», формирующемся только у человека и представляющем собой «относительно поздний продукт общественно-исторического и онтогенетического развития. Человек рождается в качестве индивида, имеющего те или иные особенности, но он не рождается личностью». /40- С.202/ В этой связи А.Н. Леонтьев подчеркивает, что мы говорим об индивидуальных особенностях животного или новорожденного ребенка, но не говорим о личности животного или младенца. «…Разгадка психологической проблемы личности лежит не непосредственно в совокупности свойств человека как индивида (т.е. в биологической базе, обеспечивающей, по нашим представлениям, лишь одну из основ барьера психической адаптации) и не непосредственно во внешних условиях… самих по себе, а в том, как складывается бытие человека в обществе» /40/ (т.е. в системе социально-психологических контактов, обеспечивающей другую основу барьера психологической адаптации).

Нам представляется, что использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности.

Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань «порядка» и «беспорядка» в системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.

При состоянии психического напряжения, обусловленном самыми разнообразными причинами (в первую очередь объективной смысловой значимостью воздействующих на человека природных и социальных факторов), происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. При этом человек использует все резервные возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полностью предвидя и контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению.

Односторонние суждения о стрессовых влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, неверны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются более расширенные возможности индивидуального барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок, так и эмоционально-стрессовые реакции в какой-то мере и до определенного предела закаляют человека, создают для его жизневоспитания и деятельности новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической активности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать возникающие в жизни трудности. В тех условиях, когда стрессовые реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатологическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весьма условной.

Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых преневротических состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.

Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера — функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними («нормальными») показателями, однако нарушенная целостность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих «степеней свободы» действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения человека. В клинической практике это выражается в появлении невротических расстройств. С клинической, социальной и философской позиций они представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния созвучно с точкой зрения И.В. Давыдовского, отмечавшего, что «ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой приспособительной («организационной», «распорядительной») деятельности нервной системы» /41- С.93/, которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики. При этом следует иметь в виду, что большое количество «вредностей», способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений (с этим связано известное правило Карла Бонгофера: «по клинической картине невозможно судить об определенной вредности»).

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах психических расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации. При возникновении же большинства психотических, так называемых продуктивных, психопатологических образований состояние барьера психической адаптации далеко не всегда может быть оценено как ослабленное. В этих случаях психическая деятельность характеризуется извращенной либо пораженной (частично или тотально) активностью, определяемой новыми временными или достаточно стабильными качественными характеристиками. Однако в любом случае индивидуальность проявлений ослабления, извращения и поражения психической деятельности во многом зависит от темпа, интенсивности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.

Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, можно представить, что они образуют некий «заколдованный круг». Отдельные звенья этого круга как бы поддерживают друг друга, давая определенную целостность окружности (рис. 3). Вместе с тем они же могут компенсировать какие-либо недостатки в функциональной активности соседних звеньев. Неспецифические универсальные невротические проявления могут как бы «включаться» и проявляться в результате влияния разных как экзогенных, так и эндогенных факторов. При этом всякий раз недостаточными будут не только собственная функциональная активность этого фактора, но и компенсаторные механизмы всех остальных. С точки зрения общей концепции развития патологических процессов (Адо А.Д., 1975) указанные представления о «запускных механизмах» невротических расстройств отражают суждения о том, что каждая болезнь вне зависимости от вызвавшей ее причины — яда, инфекции, радиации, эмоционального стрессового воздействия — всегда начинается с того или иного повреждения какой-либо части организма, а через него — и организма в целом. Без широкого представления о механизмах, обусловливающих психическую адаптацию человека, а также определяющих ее патологические проявления, сопровождающиеся пограничными состояниями, невозможно адекватно оценивать состояние больных и обосновывать терапевтическую и реабилитационную тактику.

Рис. 3. Круг основных этиологических и патогенетических звеньев, определяющих включение симптоматики невротического уровня.

studfiles.net

О. Г. Сыропятов. Интервальная психопатология

   В феноменологической психиатрии диагноз устанавливается на основе феноменологического метода, который должен актуализировать осознанное внутреннее переживание пациента, в максимальной степени освободив его от предрассудков. Для исследователя форма того, «как» пациент переживает, имеет первоочередное значение. В понимании проверяется, насколько форма соответствует содержанию. Ясперс и его последователи вопреки ничтожному, с диагностической точки зрения, значению генетического понимания, выдвинули в качестве главного критерия психоза наличие разрыва в биографическом развитии личности и отсутствие смысловой континуальности. Само психотическое состояние, врывающееся в сознание, Ясперс описывал метафорически – как «элементарно данное», «основывающееся на элементарных опытах, простейших переживаниях», «не поддающееся психологическому воздействию», «первично бессодержательное, которое ещё должно обрести содержание». Психотическое состояние ассимилирует Я, не терпит посредничества и лежит по ту сторону языкового выражения и способности понимать. Это приводит к беспомощности. Феноменологический метод, применяемый при исследовании и самоописании, позволяет актуализировать психотическое состояние.
   На установленной Ясперсом дихотомии невроза и психоза основывается полярность терапевтической практики: если неврозами занимается понимающая психотерапия, предполагающая вовлечение в процесс лечения личности пациента, то в случае эндогенных психозов больших успехов достигли психофармакологи.
   Психотерапия, какой её видит Ясперс, построена на идее достижения свободы клиента от зависимости (болезней, привычек, стереотипов). Свободу и новые возможности человек открывает в пограничных ситуациях, он становится целостным благодаря его соотнесённости с чем-то другим во всех формах его бытия: 1) бытия в мире, соотнесённого с этим миром; 2) сознания, соотнесённого с его объектами; 3) духа, соотнесённого с идеей соответствующего целого; 4) экзистенции, соотнесённой с транценденцией.
   На втором шаге – этапе генетического понимания – исследователь пытается воспроизвести биографическое развитие личности и представить его в качестве осмысленного континуума.
   В феноменологической диагностике используются принципы К. Шнайдера (1999).
   Первый принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психопатологическим симптомом (психической болезнью) признается лишь то, что может быть таковым доказано». Это доказательства с помощью законов логики – науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление. Доказательство наличия психического расстройства, согласно принципу Курта Шнайдера, базируется на двух аспектах логики: 1) оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и 2) логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психологии и психиатрии это выглядит так: тезис – обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) – к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства – доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания мы можем расценивать как бредовые и т. д.
   Вторым принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.
   Феноменологический подход в диагностике, в отличие от позитивистского, использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии и психологии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в при использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания и их трактовки самим человеком.
   Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должно включать восемь, применяемых последовательно и описанных ниже, принципов:
   1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели.
   2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное – к предмету постижения.
   3. Боязнь привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Этому служит процедура феноменологической редукции или «эпохе» (греч. – воздержание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем, «заключение в скобки», т. е. «очищение» от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, «сколь бы очевидными они ни были». Временная «приостановка веры в существование» всех этих содержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, «сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и чистоте». Эта процедура включается по мере необходимости на любой ступени феноменологического исследования. На начальном этапе она возвращает нас в «жизненный мир», т. е. к универсальному горизонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.
   4. «Феноменология начинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственных забот. Любая собственная активность помеха. Вплоть до ведения самой беседы в лучшем случае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее «смотреть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.
   5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его «горизонте», т. е. не только моменте непосредственного восприятия, но всех «до» и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сторонах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.
   6. Далее следует процедура «свободной вариации в воображении», в которой совершается совершенно произвольная модификация предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразные положения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик, установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача – уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена в сознании в ходе постепенной «кристаллизации» его формы. Это и есть «категориальное созерцание» (в отличие от чувственной или «эйдетической интуиции»).
   7. И, наконец, описание, по словам Гуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из главных опасностей феноменологии». В связи частой уникальностью описываемого используется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное отношение к лексическому выбору и терминологии, внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.
   8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика – позднейшее дополнение феноменологического метода – фактически представляет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смысле слова.
   Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной практике выделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.
   Принцип понимания (1), как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологического подхода критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичностью трактовки собственных переживаний и реакций на них. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.
   Принцип понимания позволяет нам отделить психологические феномены от психопатологических симптомов и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.
   Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения (2). В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключение анализа его состояния.
   Два следующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания (3), а также принцип контекстуальности (4). Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства – создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена.
   Существенна также историческо-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

§ 2.2 Принципы диагностических альтернатив

   Вследствие трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработан набор принципов-альтернатив (Менделевич В.Д.). В его основании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии – каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.
   По В.Д. Менделевичу выделяюся несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, дефект-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальность-парциальность, типичность-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.
   Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной-здоровый (нормальный-ненормальный).

2.2.1 Болезнь-личность

   Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.
   Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Убеждения не мегут являться основой для диагностики психопатологии.
   К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи» чаще трактуется в современной культуральной среде как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в возможность «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной мировоззренческой установкой.
   В советское время убежденность человека в том, что он находится под воздействием «энергетических вампиров» была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня – она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка. Особенные трудности возникают при информации о «воздействии психотронного оружия» с описаниями признаков поражения в СМИ.

2.2.2 Нозос-патос

   Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым – патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития (Снежневский A.B.).
   Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиент-ности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
   Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-болезнь, а патос в спектре норма-патология.
   По мнению Ю.С. Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.
   Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования.
   К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройства, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу – в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития, т. е «нозологии».

2.2.3 Реакция-состояние-развитие

Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы.
Психической реакцией в клинической психологии называется кратковременный (не дольше 6 месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев). Под психическим развитием понимается патологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

2.2.4 Психотическое-непсихотическое

   Данное альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих принципов, важных как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех или иных профилактических и реабилитационных мероприятий.
   Принцип «психотическое-непсихотическое» оценивает такой психический параметр как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье – состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении – угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.
   Психоз, по определению фон Фейхтершдебена, это психическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.
   Под непсихотическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.
   Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровню причисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шперрунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие.
   К непсихотическому – астенический, фобический синдромы, расстройства внимания и пр. Однако, и при оценке уровня психического расстройства также, как и в других случаях, необходим феноменологический подход, учитывающий принципы «понимания», «эпохе», «контекстуальности», поскольку подавляющее большинство психопатологических симптомов могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могут быть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Даже, казалось бы, однозначно психотический галлюцинаторный синдром может расцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критерии психотического – некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта с реальной действительности. В этом отношении показателен пример расстройств восприятия, сходных по клиническим проявлениям, но разнящихся параметром критики. Депрессивный синдром, оценивается как психотический, как правило, на основании присоединения к нему кататимных бредовых идей (самообвинения, самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.
   Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменениях личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативными психопатологическими свойствами. В связи с этими непреодолимыми на настоящем этапе развития психиатрии препятствиями, В.Д.Менделевич были предложено, наряду с психотическим и непсихотическим уровнями психических расстройств, выделить третий уровень, условно обозначенный дефицитарным. К этому уровню следует относить многие негативные психические расстройства.

2.2.5 Экзогеный-эндогенный-психогенный-личностный типы психического реагирования

   Принцип-альтерантива «экзогенное-эндогенное-психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне патологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.
   Разработка этого принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определенной группы психических расстройств существуют выявленные и верифицированные этиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера и Мебиуса, проведенных в конце XIX века, было определено, что некоторые симптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенетических путей – экзогенным, эндогенным или психогенным.
   Экзогенный тип психического реагирования представляет собой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а также интоксикации.
   Под эндогенным типом психического реагирования подразумевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональными причинами.
   К психогенному типу психического реагирования относят психические реакции, состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влиянии жизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуация могут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.
   Некоторые психопатологические синдромы не укладываются ни в один из трех традиционно выделяемых типов психического реагирования. Вследствие чего, В.Д. Менделевичем предложено выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В него следует включать, в первую очередь, истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (например, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, как личностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса. Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру, биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психических феноменов на животных). Проблематично относить их и к психогенному типу психического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему.
   Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которые часто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический, депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохондрический синдромы не способны формироваться вне личностного типа реагирования.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента

thelib.ru

Когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями

У пациентов, перенесших критическое состояние, часто отмечается снижение активности мыслительных функций различной выраженности и продолжительности. С учетом растущего количества тяжелых больных, поступающих в отделения и палаты интенсивной терапии, долгосрочное ухудшение мыслительных процессов может стать значительной проблемой для общественного здравоохранения, оказывая существенное негативное влияние на качество жизни пациента после перенесенного критического состояния.

Впервые когнитивные нарушения у больных, перенесших критическое состояние, были отмечены в кардиохирургии и расценивались изначально как следствие перенесенной интраоперационно гипоксии, в связи с чем П. Бэдфордом в 1955 г. Была сформулирована концепция послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД).

В 80–90-х годах прошлого века появились публикации, в которых отмечалось, что когнитивные нарушения могут наблюдаться у кардиологических больных еще до операции. Было отмечено, что послеоперационные когнитивные дисфункции могут развиваться у больных и при некардиохирургических операциях.

В начале XXI века проблема когнитивных нарушений как в послеоперационном периоде, так и при других критических состояниях приобрела значительную актуальность, однако, несмотря на это и на почти шестидесятилетнюю историю изучения послеоперационных когнитивных дисфункций, в мире до сих пор нет консенсуса относительно как определения самой этой патологии, так и набора диагностических тестов, применяемых для оценки состояния когнитивных функций.

Когнитивные функции являются наиболее сложно организованными, поскольку они обеспечивают адаптацию человека не только к физическим условиям среды обитания, но и к существованию в конкретной социальной среде.

Отличие когнитивных функций как механизма адаптации к условиям жизни от других механизмов заключается в том, что они позволяют прогнозировать еще не наступившие изменения в окружающей или социальной среде и заранее формировать стратегию адаптации.

Реализация когнитивных функций требует объединенного и согласованного участия практически всех структур головного мозга. Именно поэтому малейшая дискоординация, малейшее рассогласование деятельности клеток нервной системы проявляются нарушением прежде всего этих функций.

Из этого следует, что любое, даже самое незначительное нарушение функционирования ЦНС обязательно проявляется снижением когнитивных функций в той или иной степени, а значит, изучение состояния когнитивных функций может быть использовано в качестве мониторируемого признака состояния ЦНС. Прежде всего это важно в неврологии и нейрохирургии, но не менее важным использование такого мониторирования является и для анестезиологии и интенсивной терапии.

Одной из форм острой дисфункции головного мозга, которая может быть обусловлена критическим состоянием и ассоциируется с повышенным уровнем смертности, является делирий. Кроме того, факторы, вызывающие делирий, включая использование седативных и анальгезирующих средств, также могут способствовать долгосрочной познавательной дисфункции.

Исследование когнитивных функций должно обязательно учитывать выраженность болевого фактора, поскольку в нейрональную сеть, активируемую при болевых стимулах, вовлечены не только проекционные соматосенсорные области коры больших полушарий, но и структуры головного мозга, участвующие в реализации когнитивных функций, мотиваций, эмоций.

На состояние когнитивных функций влияет не только острая по срокам развития боль, но и хроническая. По данным литературы, хроническая боль наиболее часто сопровождается нарушением отсроченного воспроизведения и памяти, связанной с вербальным материалом. Так, у пациентов с хронической болью в спине вне зависимости от возраста выявляются когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации.

Можно выделить пять факторов, вызывающих редукцию функций и структуры любого органа:

Снижение или полное отсутствие потребности в функции.
Необеспеченность органа энергией, необходимой для выполнения функции.
Необеспеченность органа веществами, необходимыми для реализации функции.
Нарушение внутриклеточного гомеостаза и метаболизма в клетках органа.
Нарушение взаимодействия между клетками внутри органа и с клетками других органов.

Критические состояния, а также методы анестезии и интенсивной терапии являются факторами, способствующими редукции когнитивных функций, поскольку у больного, находящегося в критическом состоянии, реализуются все пять причин снижения активности когнитивных функций:

уменьшается потребность в когнитивных функциях;
ухудшается энергетическая обеспеченность когнитивных функций;
нарушается обеспечение веществами, необходимыми для реализации когнитивных функций,
внутриклеточный гомеостаз,
соотношение анаболических и катаболических процессов,
межклеточное взаимодействие.

Снижение потребности в когнитивных функциях может носить временный и постоянный характер. Постоянное снижение потребности в когнитивных функциях может наблюдаться в пожилом возрасте или при наличии хронического заболевания, сопровождающегося стойкой или длительной инвалидизацией и невозможностью дальнейшей работы по специальности, и может быть обусловлено изменением ритма жизни, отсутствием необходимости в мыслительной деятельности прежней интенсивности, сокращением контактов на бытовом уровне, а также сенсорной недостаточностью вследствие ухудшения зрения и слуха.

Временное снижение потребности в когнитивных функциях возникает в результате госпитализации, ограничения в связи с этим круга привычного общения и привычной интеллектуальной нагрузки, из-за сосредоточенности на состоянии своего здоровья и ощущениях, связанных с болезнью.

Эта причина снижения когнитивных функций в какой-то степени может быть устранена или значительно нивелирована без применения лекарственных препаратов — достаточно обеспечить больного дозированной интеллектуальной нагрузкой, обеспечивать достоверной и доступной его восприятию информацией о методах применяемого лечения, изменениях в состоянии его здоровья и перспективах лечения.

Кроме того, временное снижение потребности в когнитивных функциях может возникнуть при дефиците сенсорной нагрузки, что наблюдается, например, в результате анестезии и проявляется в виде послеоперационной когнитивной дисфункции.

Второй фактор, вызывающий снижение когнитивных функций, — недостаточное производство энергии для их реализации — может быть проявлением различных критических состояний, сопровождающихся гипоксией нейронов коры головного мозга, токсическим угнетением мозгового метаболизма или недостаточным поступлением глюкозы в нейроны.

Кроме глюкозы и кислорода, необходимых для выработки энергии, нейроны нуждаются и в других веществах, таких, например, как вода и электролиты, дисбаланс которых в организме может вызвать серьезные нарушения в работе ЦНС.

Существенное влияние на когнитивные функции оказывает также состояние обмена медиаторов и передачи импульсов на уровне синаптической щели, что может наблюдаться как при некоторых видах острых экзогенных интоксикаций, так и при различных заболеваниях, сопровождающихся образованием эндогенных нейротоксинов.

Механизмы развития когнитивных нарушений в настоящее время недостаточно понятны, но, очевидно, включают:

гипоксию;
нарушение регуляции обмена глюкозы;
расстройства метаболизма;
воспалительные процессы;
эффекты седативных и наркотических препаратов.

Соответственно, любые критические состояния, сопровождающиеся этими патогенетическими факторами, могут вызывать ухудшение когнитивных функций той или иной степени.

В многоцентровом проспективном когортном исследовании BRAIN-ICU, включавшем пациентов терапевтического или хирургического ОИТ, было выявлено, что каждый четвертый пациент спустя 12 месяцев после перенесенного критического состояния имел снижение когнитивных функций, по степени тяжести сопоставимое с легкой формой болезни Альцгеймера.

Помимо этого, у каждого третьего пациента когнитивный дефицит, как правило, был связан с умеренным травматическим повреждением головного мозга.

Познавательная дисфункция затрагивала больше нейропсихологических областей по сравнению с болезнью Альцгеймера, однако была схожа с нарушениями в результате травмы головного мозга умеренной степени. Только у 6 % пациентов подтвердилось наличие когнитивной дисфункции легкой или средней степени тяжести до поступления в ОИТ. Это свидетельствовало о том, что глубокие когнитивные нарушения развились у большинства пациентов впервые.

Долгосрочное когнитивное снижение имело место как у пациентов пожилого возраста, так и у более молодых, независимо от наличия коморбидных состояний в анамнезе. Нарушение когнитивных функций негативно сказывается на качестве жизни больного и его окружения.

Согласно Н.Н. Яхно, принято выделять три степени когнитивных нарушений:

легкие;
умеренные;
тяжелые.

Самой тяжелой формой когнитивных нарушений является деменция. Кроме того, в последнее время выделяют такую разновидность когнитивных нарушений, как мягкое когнитивное снижение, которое еще получило название «субъективные когнитивные нарушения», долгое время, считавшееся проявлением преимущественно тревожного расстройства или вариантом нормы.

Тяжелым и когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациентом, т.е. вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы.

Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях.

Легкие когнитивные нарушения констатируют в случае снижения одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой). Как правило, легкие когнитивные нарушения не вызывают трудностей в быту и профессиональной деятельности.

Субъективные когнитивные нарушения являются вариантом нормы и связаны не с поражением собственно памяти, а с физиологическими колебаниями внимания. Внимание, в свою очередь, определяется рядом факторов — мотивацией, напряженностью бодрствования, количеством предъявлений запоминаемого материала, увеличением объема работы и/или снижением количества и качества отдыха.

Наличие у больного когнитивных нарушений прямо не влияет на течение критического состояния, но известно, что создание положительного настроя на лечение, активное участие и заинтересованность больного в лечебном процессе являются факторами, способствующими более быстрому и более качественному выздоровлению, а значит, мероприятия по коррекции когнитивных нарушений, обусловленных критическими состояниями, могут способствовать более быстрому восстановлению эффективного функционирования и других систем, а вместе — способствовать более быстрому купированию критического состояния.

С другой стороны, контроль состояния и динамики когнитивных функций больного, находящегося в критическом состоянии, может помочь своевременному выявлению ухудшения соматического статуса и позволит спрогнозировать дальнейшее течение критического состояния.

Таким образом, когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями, представляют собой, с одной стороны, значительную проблему для анестезиологии и интенсивной терапии, поскольку могут усугублять течение острого периода, а с другой стороны, изменения состояния когнитивных функций могут помочь в раннем выявлении отрицательной динамики в течении критического состояния.

Поскольку когнитивные нарушения при критических состояниях развиваются вследствие нарушения нормального функционирования ЦНС, вполне оправданным будет считать их проявлением острой церебральной недостаточности. Такой взгляд на когнитивные нарушения, обусловленные критическим состоянием, позволит сформировать соответствующие принципы их профилактики и терапии.

Криштафор А.А.

2015 г.

www.ambu03.ru

Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний

Важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением(схема 1).

Схема 1. Функциональный барьер психической адаптации.

В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для «переработки психотравмирующего воздействия».

А.А. Меграбян (1975) обращает внимание на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную адаптацию человека. Первый из них — общебиологический уровень саморегуляции — обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов. Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет тем самым инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов центральной нервной системы. Третий, высший уровень автоматизма — парциальный гностический автоматизм — развивается в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связан с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, так же как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, неизбежно ведет к изменению активности барьера психической адаптации.

Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, в большинстве своем — результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.

Именно индивидуальные варианты постоянства гомеостатических реакций во многом предопределяют особенности функционирования биологических механизмов, формирующих темперамент человека, в том числе и патологические его варианты. Говоря о гомеостазе, мы имеем в виду учение C. Bernard о защитных реакциях больного организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия внутренней среды организма, и концепцию W.B. Cannon (1939), который в своей книге «Мудрость тела» термином «гомеостазис» обозначал совокупность механизмов, поддерживающих постоянство условий внутренней среды организма и противодействующих нарушающим их влияниям. К этим условиям он относил температуру тела, уровень сахара и кальция в крови, артериальное давление и другие, более сложные биологические показатели. Механизмы психической адаптации, конечно, базируются на гомеостатической основе, но они ориентируют человека не только в отношении «внутренней», но главным образом в отношении «внешней» среды (являющейся для человека социально детерминированной), с которой «мудрость тела» не справляется.