Медведев объявил состав нового правительства
Автор фото, zuma/tass
Премьер России Дмитрий Медведев назвал министров, которые войдут в состав его кабинета. В списке девять новых фамилий, в том числе замдиректора ФСБ Евгений Зиничев и глава Россельхозбанка Дмитрий Патрушев, сын бывшего главы ФСБ Николая Патрушева.
Структуру кабинета министров президент России Владимир Путин утвердил ранее на этой неделе — почти ничего не изменилось. А вот фамилии новые появились. В правительстве будет 22 министра. Их них девять — новички.
Поменялся глава МЧС — вместо Владимира Пучкова министром стал Евгений Зиничев, до сих пор занимавший пост замглавы ФСБ России. В 2016 году он несколько месяцев был врио губернатора Калининградской области, а до этого возглавлял областное управление ФСБ.
Председатель правления Россельхозбанка Дмитрий Патрушев, сын секретаря Совбеза России, бывшего директора ФСБ Николая Патрушева, станет министром сельского хозяйства, сменив Александра Ткачева.
Новое министерство науки возглавил Михаил Котюков, до сих пор руководивший Федеральным агентством научных организаций.
Сергея Донского на посту главы минприроды сменил губернатор Ямало-Ненецкого округа Дмитрий Кобылкин. Александра Галушку на посту министра по развитию Дальнего Востока — губернатор Амурской области Александр Козлов. Министром по делам Северного Кавказа вместо Льва Кузнецова будет Сергей Чеботарев, работавший замначальника одного из управлений Кремля.
Поменялся и министр строительства — вместо Михаила Меня будет Владимир Якушев, который стал губернатором Тюменской области после Сергея Собянина. СМИ угадали кандидатуру нового главы минтранса — Максима Соколова, в адрес которого звучало много критики, сменил его заместитель Евгений Дитрих.
О том, что главой нового министерства цифрового развития станет руководитель аналитического центра при правительстве Константин Носков, писал «Коммерсант» и оказался прав.
Ранее стали известны фамилии десяти вице-премьеров — Антон Силуанов, Татьяна Голикова, Ольга Голодец, Виталий Мутко, Дмитрий Козак, Юрий Борисов, Алексей Гордеев, Максим Акимов и Константина Чуйченко и Юрия Трутнева.
Теперь стало ясно, что посты министров сохранили глава МВД Владимир Колокольцев, министр обороны Сергей Шойгу (Медведев назвал его Константиновичем вместо Кужугетовича, и они с Путиным не смогли удержать улыбки), министр иностранных дел Сергей Лавров, юстиции — Александр Коновалов, здравоохранения — Вероника Скворцова, культуры — Владимир Мединский, промышленности и торговли — Денис Мантуров, просвещения — Ольга Васильева, спорта — Павел Колобков, труда — Максим Топилин, экономического развития — Максим Орешкин, глава минэнерго — Александр Новак.
Встреча Путина с Медведевым, которая проходила в сочинской резиденции Бочаров ручей, заняла всего несколько минут. Путин обещал уже в пятницу подписать указы о назначениях, и уже через час с небольшим указы были подписаны.
Как собирали правительство
Новое правительство начало формироваться 7 мая — в день инаугурации Путина, избравшегося на четвертый президентский срок.
Путин оправдал ожидания экспертов и на пост премьера внес кандидатуру Медведева.
На следующий день его кандидатуру утвердила Госдума. Путин приехал в нижнюю палату, чтобы представить Медведева. За него проголосовали 374 депутата, против были 56. После чего президент своим указом утвердил Медведева в должности главы правительства.
Через неделю, как это и положено по конституции, Медведев приехал к Путину в Сочи и представил свои предложения о структуре правительства. То есть сколько и каких должно быть министров и вице-премьеров и кто кому подчиняется. Путин структуру одобрил и подписал указ.
Изменения по сравнению с прежним составом кабинета оказались минимальными. Эксперты сочли это свидетельством того, что правительство по-прежнему будет играть роль исполнителя решений Путина и Кремля и не сможет начать самостоятельно проводить реформы.
Добавился один вице-премьер — теперь их будет десять.
Первым вице-премьером вместо Игоря Шувалова, который покидает правительство Медведева, станет министр финансов Антон Силуанов.
Он будет совмещать оба поста. Шувалов считался умеренным либералом и лоббистом интересов бизнеса, у Силуанова нет такой репутации.
Добавленный вице-премьер будет отвечать за цифровую экономику, транспорт и связь. Им стал Максим Акимов. Министерство связи и массовых коммуникаций переименовывается в министерство цифрового развития (сокращенно его уже стали называть Минцифрой), оно будет в подчинении Акимова.
Самым заметным изменение стало разделение министерства образования и науки на две части — министерство просвещения и министерство науки, последнее поглотит Федеральное агентство научных организаций, созданное под реформу академии наук.
Кроме того, появится агентство по надзору за образованием. Правительственную комиссию по координации деятельности «открытого правительства», напротив, закрыли. А еще Росмолодежь переподчинили напрямую правительству, в чем газета «Ведомости» разглядела внимание властей к участию молодежи в акциях оппозиционера Алексея Навального.
Кого не досчитались
Еще до голосования в Госдуме Медведев назвал фамилии будущих вице-премьеров. Он сделал это на встрече с «Единой Россией». Выяснилось, что из девяти заместителей премьера свои кресла потеряют пятеро.
Оставшиеся вице-премьеры при этом пересядут в другие кресла. Ольга Голодец будет отвечать не за социальные вопросы (этим займется вернувшаяся в правительство Татьяна Голикова), а за спорт и культуру. А отвечавший за спорт Виталий Мутко теперь станет специалистом по строительству.
Кроме первого вице-премьера Шувалова, проработавшего в правительстве больше 13 лет, кабинет министров покинули Аркадий Дворкович (его ждут в «Сколково»), Дмитрий Рогозин («Коммерсант» ожидает его появления в «Роскосмосе»), Сергей Приходько (источник Би-би-си не связывает это со скандалом с Настей Рыбкой и Олегом Дерипаской) и Александр Хлопонин.
Рогозин в среду, 16 мая, отказался отвечать на вопрос о своих планах после непопадания в кабинет министров.
«Хорошего настроения», — сказал он журналистам.
12 глав российского правительства :: Политика :: РБК
16 января 2020 года Госдума согласовала кандидатуру главы ФНС Михаила Мишустина на пост главы кабмина. Днем ранее в отставку подало правительство Дмитрия Медведева. Кто возглавлял российское правительство в разные годы — в фотогалерее РБК
Борис Ельцин. С 6 ноября 1991 года по 15 июня 1992 года
Фото: Александр Овчинников / Фотохроника ТАСС
Официально не занимал пост премьера, возглавлял правительство в качестве президента РСФСР на основании указа №171 в период проведения радикальной экономической реформы.
Егор Гайдар. С 16 июня 1992 года по 13 декабря 1992 года
Фото: Владимир Федоренко / РИА Новости
Официально не занимал пост премьера, был исполняющим обязанности. В декабре 1992 года Съезд народных депутатов отказался утвердить его кандидатуру на пост премьера из-за недовольства ходом экономических реформ.
После ухода с поста занимал должности министра экономики и финансов РСФСР (1991–1992), министра финансов (февраль—апрель 1992 года), первого заместителя председателя правительства (март—декабрь 1992 года), и.
Виктор Черномырдин. С 14 декабря 1992 года по 23 марта 1998 года
Фото: Александр Макаров / РИА Новости
Кандидатура Черномырдина была предложена Ельциным Съезду народных депутатов в качестве компромиссной. В конце 1990-х его называли в числе возможных преемников Ельцина на президентском посту. В течение двух дней в ноябре 1996 года был и.о. президента, когда Ельцину делали операцию на сердце.
После ухода с поста премьера был депутатом Госдумы, спецпредставителем президента по развитию торгово-экономических отношений с Украиной (2001–2009), послом России на Украине (2001–2009), советником президента (2009–2010). Умер в 2010 году.
Сергей Кириенко. С 23 марта 1998 года по 23 августа 1998 года
Фото: Михаил Медведев / ТАСС Спустя четыре месяца после своего назначения Кириенко объявил о неспособности государства обслуживать свои кредитные обязательства. Следствием дефолта стал обвал курса рубля.
В результате этих событий правительство было отправлено в отставку.
Сегодня занимает пост первого замглавы администрации президента.
Евгений Примаков. С 11 сентября 1998 года по 12 мая 1999 года
После отставки правительства Кириенко Ельцин дважды безрезультатно вносил в Госдуму кандидатуру прежнего премьера Виктора Черномырдина, после чего компромиссной фигурой был выбран Евгений Примаков — за него проголосовали 315 депутатов из 450.
Отставку Примакова президент объяснил тем, что его кабинет не смог справиться с кризисом.
После ухода с поста был депутатом Думы, председателем фракции «Отечество — Вся Россия» (ОВР) (в 2000–2001 годах), в течение десяти лет — президентом Торгово-промышленной палаты (до 2011 года). Умер в 2015 году.
Сергей Степашин. С 12 мая 1999 года по 9 августа 1999 года
Фото: Виктор Садчиков / ТАСС
Возглавил правительство после отставки Примакова, однако занимал свой пост всего несколько месяцев — Ельцин отправил его в отставку без объяснения причин.
В апреле 2000 года был назначен председателем Счетной палаты.
Покинул пост в 2013 году.
Владимир Путин и министр обороны Игорь Сергеев (слева) наблюдают за полетами авиционной техники на 4-м Международном авиакосмическом салоне (МАКС-99) (Фото: Сергей Субботин / РИА Новости)
«Я решил назвать человека, который, по моему мнению, способен консолидировать общество и, опираясь на самые широкие политические силы, обеспечить продолжение реформ в России. Он сможет сплотить вокруг себя тех, кому в новом, ХХI веке предстоит обновлять великую Россию.
Михаил Касьянов. С 7 мая 2000 года по 24 февраля 2004 года
Фото: Сергей Субботин / РИА Новости
До назначения премьером Касьянов занимал пост министра финансов и заместителя премьер-министра в правительстве, возглавляемом Путиным.
Михаил Фрадков. С 5 марта 2004 года по 14 сентября 2007 года
Фото: Григорий Сысоев / ТАСС
После отставки Касьянова обязанности премьера недолго исполнял Виктор Христенко, затем кабинет возглавил Михаил Фрадков.
Виктор Зубков. С 14 сентября 2007 года по 8 мая 2008 года
Правительство Зубкова фактически стало переходным, а его самого рассматривали как технического руководителя — основную роль играли первые вице-премьеры Сергей Иванов и Дмитрий Медведев.
Они имели равный статус, так как еще не было известно, кто из них будет выдвинут на должность президента по истечении второго президентского срока Путина. Но и сам Зубков не отрицал, что может баллотироваться в президенты, если Путин доверит ему эту задачу.
В 2012 году был назначен специальным представителем президента по взаимодействию с форумом стран — экспортеров газа.
Владимир Путин. С 8 мая 2008 года по 7 мая 2012 года
Фото: Алексей Дружинин / Reuters
Занял пост премьера во второй раз после победы Дмитрия Медведева на президентских выборах.
Стал также лидером «Единой России», хотя и не вошел в ряды партии. Премьера Путина и президента Медведева стали называть «правящим тандемом». Отставка второго правительства Путина состоялась 7 мая 2012 года.
Дмитрий Медведев. С 8 мая 2012 года по 15 января 2020 года
Фото: Екатерина Штукина / РИА Новости / Reuters
Третий президент России, Дмитрий Медведев, был назначен председателем правительства в 2012 году, после победы Владимира Путина на президентских выборах. 7 мая 2018 года Путин в четвертый раз официально вступил в должность главы государства, после чего правительство ушло в отставку — это предусмотрено Конституцией.
В этот же день Медведеву было предложено остаться на своем посту.
Среди всех премьер-министров в новой российской истории Дмитрий Медведев дольше всех занимал эту должность. О досрочной отставке правительства он заявил 15 января 2020 года после оглашения президентом послания Федеральному собранию, в котором Путин предложил внести изменения в Конституцию. «Эти изменения, когда они будут приняты, а, по всей вероятности, это будет сделано после обсуждения, как было сказано, они внесут существенные изменения не только в целый ряд статей Конституции, но и в целом в баланс власти. В этом контексте очевидно, что мы как правительство России должны предоставить президенту нашей страны возможность принимать все необходимые для этого решения», — сказал Медведев
Михаил Мишустин. С 16 января 2020 года
Фото: Евгения Новоженина / Reuters
Руководителя ФНС Михаила Мишустина президент предложил на пост премьера 15 января 2020 года, вскоре после заявления Медведева об отставке.
Госдума согласовала кандидатуру на следующий день. В тот же день Путин назначил Мишустина премьер-министром.
Мишустин назвал среди своих приоритетов в правительстве цифровизацию экономики, институциональные реформы и опору на нацпроекты
Россети Урал — ОАО “МРСК Урала”
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта на обработку его персональных данных:
ОАО «МРСК Урала», 620026, г. Екатеринбург, ул. Мамина-Сибиряка, 140 Телефон: 8-800-2200-220.
Цель обработки персональных данных:
Обеспечение выполнения уставной деятельности «МРСК Урала».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
- — фамилия, имя, отчество;
- — место работы и должность;
- — электронная почта;
- — адрес;
- — номер контактного телефона.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:
Любое действие (операция) или совокупность действий (операций) с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Персональные данные в ОАО «МРСК Урала» могут обрабатываться как на бумажных носителях, так и в электронном виде только в информационной системе персональных данных ОАО «МРСК Урала» согласно требованиям Положения о порядке обработки персональных данных контрагентов в ОАО «МРСК Урала», с которым я ознакомлен(а).
Согласие на обработку персональных данных вступает в силу со дня передачи мною в ОАО «МРСК Урала» моих персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных.
ОАО «МРСК Урала» вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, предусмотренных в п.
2-11 ч. 1 ст. 6 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».
Срок хранения моих персональных данных – 5 лет.
В случае отсутствия согласия субъекта персональных данных на обработку и хранение своих персональных данных ОАО «МРСК Урала» не имеет возможности принятия к рассмотрению заявлений (заявок).
Обзор политической, социальной и экономической среды в России
S Система управления: Федеративная полупрезидентская республика, правовая основа которой — Конституция Российской Федерации и федеральный конституционный закон «О Правительстве Российской Федерации»
.Нынешний президент: Владимир Путин
Выборы : Президентские выборы проводятся каждые 6 лет, а следующие президентские выборы в России состоятся в 2018 году.
Президенты избираются напрямую и анонимно гражданами России, и кандидат в президенты будет избран, если он наберет абсолютное большинство голосов, то есть 50% +.
Обзор
В последние месяцы Российская Федерация была очагом политической активности, критики и противоречий, что привлекло внимание международных СМИ и явную нерешительность иностранных ритейлеров, стремящихся выйти на рынок страны. Известный британский ритейлер New Look покинул Россию и Украину в конце 2014 года из-за опасений по поводу политической стабильности в стране, и многие другие последовали его примеру.Эта напряженная атмосфера и отступление от розничной торговли вызвали сопротивление в розничном сообществе; Пришло ли время воспользоваться огромным потенциалом электронной коммерции России или камни преткновения перевесят возможность?
Последние и предстоящие крупные политические / экономические события
• Официальный отказ от инициативы по изменению пороговых значений для беспошлинной торговли.
Ожидалось, что с января 2015 года для импорта в Российскую Федерацию будет введен новый, более низкий порог беспошлинной торговли, что в конечном итоге отрицательно скажется на многих зарубежных компаниях дистанционной торговли.На дату публикации этого паспорта порог в размере 1000 евро остается в силе (см. Процедуры таможенного оформления).
• Ожидается, что с 1 июля 2015 года в городах Москве, Санкт-Петербурге и Севастополе будет взиматься дополнительный торговый сбор для трейдеров, работающих на стационарных торговых объектах. После этой даты этот торговый сбор может взиматься в дополнительных муниципалитетах.
Вмешательство государства в бизнес
Россия — это территория, печально известная уровнем государственного регулирования и бюрократизма, которые сопровождают деловые операции, и неоспоримо, что российское правительство осуществляет строгий контроль над коммерческими процедурами и инфраструктурой, а также экономикой в целом.Например, естественные монополии жестко ограничиваются законодательством и государственными органами, в частности Федеральной антимонопольной службой (ФАС).
Журнал Forbes в своем девятом ежегодном рейтинге лучших стран для ведения бизнеса в 2014 году присвоил России 91-е место из 146 стран по уровню деловой среды и 30-е место по уровню государственного вмешательства в бизнес. Легко понять, почему деловая среда в России может не восприниматься как особенно привлекательная для иностранного интернет-продавца на этой территории.
Недавняя макроэкономическая политика России, однако, предполагает будущий прогресс в этой области, и были реализованы долгосрочные инициативы с целью создания благоприятной и прогрессивной среды для международного и внутреннего предпринимательства. Поэтому в ближайшие годы с нетерпением ожидают прогресса в этой области; организации могут ожидать уменьшения государственного надзора за бизнесом, а также сокращения административных препятствий, связанных с повседневной практикой.В планах дополнительно объединение регулирующих полномочий государственных органов.
Эти цели, воплощенные в Федеральном законе № 294 от 26 декабря 2008 г.
, свидетельствуют о стремлении российского законодательного органа обеспечить правовую основу для защиты бизнеса от чрезмерного административного давления и регулирующего контроля. Закон является прогрессивным и предусматривает большее равенство при официальной проверке предприятий (включая прозрачность информации), а также средства правовой защиты для предприятий, когда демонстрируется беспристрастность.
В ближайшие несколько лет целью Национальной ассоциации почтовых отправлений и дистанционной торговли является создание Государственной программы по развитию дистанционной торговли в России. К сожалению, однако, несмотря на товарные намерения, действия российских властей по-прежнему несколько несогласованы и неэффективны, и, хотя министерства и ведомства пытаются запустить несколько стимулирующих программ для развития бизнеса, трудности сложны и должны решаться систематически.Возможно, что сосредоточение внимания на схемах развития предпринимательства и поощрения инвестиций будет меньше в повестке дня правительства, пока Россия находится в эпицентре международных споров и внутреннего кризиса.
В целом, российские власти признают, что нормативно-правовая и надзорная практика территории требует улучшения, а в некоторых областях является архаичной. Есть также важные шаги, которые необходимо предпринять в отношении развития коммерческого предприятия. Однако, как указывалось выше, реформа и общественное обсуждение продолжаются, и подходы, вероятно, изменятся по мере снижения напряженности.Дальнейшая практика в этой сфере, скорее всего, станет компромиссом между интересами российского правительства, бизнеса и граждан.
Как упоминалось в другом месте настоящего Паспорта, административные процедуры и правила, применимые к иностранным юридическим лицам, торгующим в России, отличаются от тех, которые применяются к организациям, зарегистрированным внутри страны, хотя иностранная компания, решившая создать российское юридическое лицо, будет подчиняться тем же стандартам и требованиям. как и его российские аналоги.Для дистанционных продавцов, желающих выйти на российский рынок, важно отметить, что существуют минимальные различия в уровне официального вмешательства и регулирования между отечественными и зарубежными розничными торговцами.
Социально-демографические данные
В последние десятилетия в Российской Федерации произошли масштабные социально-экономические изменения, которые кажутся неизбежным результатом эволюции экономической политики на территории . Экономическая либерализация была названа приоритетной, и результаты этого идеологического сдвига отмечены .Рост приватизации государственных предприятий, рост потребительского рынка и переход от централизованно планируемой экономики к рыночной системе — все это заметные изменения. Такие изменения в макроэкономическом направлении Российской Федерации привели к увеличению социальной мобильности. Уровень занятости в частном секторе увеличился, а предпринимательство — по крайней мере, в некоторых регионах России — процветало. В конечном итоге структура российского общества становится менее жесткой, и эта большая гибкость принесла впечатляющие общественные результаты.
Работа и заработная плата
Низкий уровень безработицы в Российской Федерации — одно из знаковых экономических достижений последних 15 лет. Однако, как и следовало ожидать, экономический кризис на территории сказывается на рабочей силе. Хотя в январе 2015 года уровень безработицы в России снизился на 2,1% в годовом исчислении, в месячном исчислении картина гораздо менее позитивная. По данным ФСБН, с декабря 2014 года по январь 2015 года безработица в Российской Федерации увеличилась на 3%, достигнув 4 176 миллионов человек, или около 5.5% экономически активного населения. К февралю 2015 года этот показатель вырос до 5,8%. Уровень безработицы, вероятно, продолжит расти по мере того, как в России начнутся финансовые трудности.
Национальная минимальная заработная плата в Российской Федерации с января 2015 года, утвержденная Федеральным законом от 1 декабря 2014 года № 408-ФЗ, составляет 5 965 рублей за календарный месяц (около 101 доллара США на март 2015 года), в отдельных регионах России.
имеют возможность устанавливать минимальную заработную плату на своей территории.Например, в Московской области минимальная заработная плата установлена на уровне 9 000 рублей в минуту, тогда как в самой Москве минимальная заработная плата установлена на уровне 12 200 рублей. В Краснодарском крае установлена минимальная заработная плата в размере 6 469 рублей в минуту, а в Санкт-Петербурге — 8 326 рублей.
В таблице ниже показаны изменения минимальной заработной платы в Российской Федерации в период с 2009 по 2015 год.
Здесь важно отметить, что, как и в случае с большинством стран, минимальные ставки заработной платы в России сильно отличаются от средней зарегистрированной заработной платы в стране, которая представляет собой гораздо более высокую покупательную способность среди населения в целом.По данным ФСНБ, в то время как государственные служащие являются наиболее высокооплачиваемыми работниками в России со средней заработной платой около 250 000 рублей (4040 долларов США) в месяц, общая средняя заработная плата в России составляет 32 800 рублей (530 долларов США по обменному курсу на начало марта 2015 года; ранее.
во время украинско-российского кризиса эта сумма составляла около 1000 долларов США в календарный месяц.
Опрос, проведенный Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в феврале 2015 года, показал, что треть россиян ожидают снижения заработной платы в ближайшие три месяца, а четверть опасаются увольнения их или членов их семей.Вдобавок к этому в настоящее время Россия страдает от крупнейшего падения потребления за последние два десятилетия из-за падения курса рубля по отношению к доллару на 40% всего за полгода.
Некоторая надежда на краткосрочную перспективу
В настоящее время политический и экономический ландшафт в России, несомненно, напряженный, и, несмотря на быстрые действия со стороны российских властей, атмосфера на территории не изменится в одночасье. Любой розничный торговец был бы прав, проявив осторожность, принимая решение выйти на этот шумный рынок.
Однако, хотя экономический спад в России, несомненно, сделал этот рынок сложным выбором для электронной розничной торговли в настоящее время, это финансовое облако, безусловно, имеет серебряную подкладку для международных розничных продавцов на этой территории.
Хотя падение курса рубля и связанное с ним повышение обменных курсов сделали иностранные продукты более дорогими для покупки российскими потребителями, многие затраты на выход на российский цифровой рынок, соответственно, снизились для иностранного электронного продавца.Веб-разработка, локализация, контекстная реклама и поисковая оптимизация — среди прочего — все это предлагается российскими компаниями в рублях, и теперь эти услуги стоят в несколько раз меньше их прежней цены для международных компаний. Более того, ставки PPC упали даже в рублях, поскольку конкуренция на рынке снизилась. Те, кто своевременно воспользуется этими возможностями для установления своего присутствия на российском рынке, скорее всего, извлекут выгоду из расширения после стабилизации российской экономики. В конце концов, до финансового кризиса уровень личного потребления в России был лидером среди стран БРИК: 60% дохода до налогообложения тратится на покупки — самый высокий показатель в Европе.
В целом, хотя некоторые компании электронной коммерции сообщают о том, что их объемы продаж стагнируют или сокращаются в результате экономического спада в России — тенденция, которая может сохраниться в краткосрочной перспективе — эксперты прогнозируют, что впечатляющий рост электронной торговли возобновится после кризиса.
В конце концов, нельзя отрицать, что весь потенциал российского рынка электронной коммерции еще предстоит задействовать. Как подчеркивается в другом месте данного Паспорта, в среднесрочной и долгосрочной перспективе рост будет обеспечиваться за счет:
• Рост проникновения широкополосного доступа в Интернет и электронной коммерции в регионах России;
• Расширение знаний и использование различных методов цифровых платежей;
• Российская инфраструктура фулфилмента достигла зрелости.При снижении затрат на доставку объем электронной коммерции в России расширится до более дешевых категорий товаров и станет жизнеспособным вариантом даже для небольших городов и отдаленных районов.
Демография
Использование Интернета и мобильных устройств
Поведение при совершении покупок в Интернете
Маркетинг
Способы оплаты
Налогообложение
Правовая база
Логистика и связь
Процедуры таможенного оформления
кейс Российской Федерации
Risk Manag Healthc Policy.
2018; 11: 209–220.
Игорь Шейман
Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ, Москва, Россия, [email protected]
Сергей Шишкин
Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ , Москва, Россия, [email protected]
Владимир Шевский
Центр политики здравоохранения НИУ ВШЭ, Москва, Россия, [email protected]
Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», Москва, Россия, [email protected] Для переписки: Игорь Шейман, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 10100, Москва, ул. Мясницкая, 20 , Россия, тел. +7 495 612 0142, электронная почта [email protected] Авторские права © 2018 Sheiman et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License (http://creativecommons.
org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.Abstract
В этом документе рассматриваются основные изменения в сфере первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации в рамках развивающейся модели Семашко.Обзор исходной модели и ее текущей версии указывает на некоторые положительные характеристики, в том числе финансовую доступность медицинской помощи, ориентацию на профилактику, списки пациентов и контроль со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Однако на практике эти характеристики не соответствуют ожиданиям. Существующая система первичной медико-санитарной помощи неэффективна и имеет низкое качество помощи по международным стандартам. Обсуждаются основные причины разрыва между положительными характеристиками модели и фактическими разработками, включая чрезмерную специализацию первичной медико-санитарной помощи, слабую политику кадровых ресурсов здравоохранения, задержку перехода к модели терапевта и преобладание многопрофильная поликлиника, не имеющая преимуществ перед альтернативными моделями. Попытки правительства укрепить первичную медико-санитарную помощь охватывают широкий спектр мероприятий, но их недостаточно для улучшения системы и невозможно добиться этого без более систематического и последовательного подхода. Главный извлеченный урок заключается в том, что отсутствие специалистов широкого профиля и отсутствие координации не могут быть компенсированы растущим числом специалистов в штате учреждений первичной медико-санитарной помощи. Крупные многопрофильные учреждения (поликлиники в российском контексте) обладают потенциалом для более интегрированного предоставления услуг, но для этого необходимы действия.Простые решения, такие как объединение поликлиник, мало помогают.
Ключевые слова: политика здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь, врач общей практики, модель Семашко
Введение
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) — это первая точка контакта со здравоохранением, где удовлетворяются большинство профилактических и лечебных потребностей здравоохранения.
Эта универсальная помощь ориентирована на человека в целом, а не только на один конкретный орган или проблему со здоровьем. 1 , 2 Имеются данные о том, что страны с сильными системами ПМСП имеют относительно более высокие показатели результатов в отношении здоровья. 3 Укрепление этого сектора является важной стратегией для улучшения предоставления услуг, включая сокращение числа предотвратимых госпитализаций и обращений за неотложной помощью, 4 и повышения удовлетворенности пациентов. Это важный элемент политики здравоохранения во всем мире. 5
Россия и большинство других посткоммунистических стран унаследовали модель первичной медико-санитарной помощи Семашко (названную в честь первого министра здравоохранения СССР — Николая Семашко), в которой преобладают государственные медицинские учреждения, наемные медицинские работники, крупные поставщики ПМСП , и исключительно высокая степень государственного управления.
Эта система обеспечивает всеобщий доступ к медицинской помощи и, таким образом, значительно улучшила состояние здоровья населения по сравнению с начальной точкой ее внедрения в конце 1920-х годов. 6 , 7 Однако в СССР здравоохранение сильно недофинансировалось и имело ряд заметных проблем, связанных с преобладанием стационарной помощи, неэффективным предоставлением услуг и слабыми стимулами для поставщиков. 8 , 9 Эти проблемы стимулировали поиск новой модели финансирования и предоставления медицинских услуг.
После распада СССР в 1991 году Россия ввела систему социального медицинского страхования и начала реструктуризацию системы предоставления услуг с упором на уменьшение количества больниц и перевод пациентов в амбулаторные учреждения. Укрепление ПМСП было объявлено приоритетом во всех стратегических документах переходного периода. Однако фактическое развитие этого сектора было медленным и непоследовательным.
В отличие от посткоммунистических стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ), Россия разработала свою собственную систему развития первичной медико-санитарной помощи, сделав упор на высоко консолидированном предоставлении услуг в крупных многопрофильных учреждениях и преобладании государственной собственности.Общая практика все еще находится в зачаточном состоянии, хотя были предприняты попытки компенсировать это за счет увеличения числа специалистов в учреждениях первичной медицинской помощи. В настоящее время ПМСП представляет собой сложную смесь унаследованных и новых учреждений, которые вместе составляют модель, альтернативную преобладающей европейской модели самозанятых врачей общей практики или групповых практик. 2
Международная литература по ПМСП в России ограничена. В имеющихся документах говорится, что в стране действует стратегия поэтапных реформ. 10 , 11 В некоторых статьях исследуется приоритет ПМСП в общей системе здравоохранения и сделан вывод о том, что фактическая денежная поддержка отстает от политических заявлений.
Специализированная помощь по-прежнему преобладает в России и других странах бывшего Советского Союза. 12 Большинство авторов приходят к выводу, что модель Семашко осталась практически нетронутой, 10 — 12 , хотя это не совсем так. Эта модель претерпела значительные изменения, но не всегда положительно.
В другой литературе проводится сравнение ПМСП на международном уровне. Монитор первичной медико-санитарной помощи в Европе (PHAMEU), который включает девять стран ЦВЕ, делает вывод о том, что традиционное разделение на «Восток и Запад» исчезает. Эстония, Литва и Словения входят в число стран с самыми сильными системами ПМСП в Европе. 2 Ряд документов посвящен конкретным характеристикам трансформации ПМСП, включая профили задач ВОП 13 — 15 и растущее разнообразие практик первичной медико-санитарной помощи. 16
Этот анализ не охватывает Россию или другие страны бывшего Советского Союза с аналогичными системами здравоохранения, такие как Беларусь, Украина, Казахстан и Армения.
Это серьезный пробел в литературе, поскольку в этих странах существует конкретная модель ПМСП. Настоящая статья восполняет этот пробел. У нас двоякие цели: во-первых, осветить характеристики и развитие российской модели ПМСП, а во-вторых, взглянуть на результаты этой модели с международной точки зрения и обсудить их сильные и слабые стороны.Дан обзор основных характеристик первичной медико-санитарной помощи, за которым следует представление основных проблем сектора и недавних усилий по их решению, а затем сравнение эффективности и качества первичной медико-санитарной помощи на международном уровне. В заключение мы обсудим эту модель и извлеченные уроки.
Анализ основан на обзоре литературы по развитию ПМСП, а также на материалах федеральных и региональных министерств здравоохранения России. Также оцениваются недавние планы по укреплению этого сектора.Статистический анализ основан на национальных данных. Базы данных Всемирной организации здравоохранения и Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) используются для сравнения экономических условий, развития кадровых ресурсов и эффективности.
Сравнение полноты ПМСП основано на методике PHAMEU 2 и опросе 171 врача первичного звена из 14 регионов России. Список вопросов из европейского отчета был распространен через российскую социальную сеть «Вконтакте» в мае 2016 года, а затем дополнен очными интервью с 20 врачами поликлиник Москвы.Выборка респондентов была разработана с учетом конкретных критериев отбора. Таким образом, описательный анализ был дополнен опросом и интервью.
Авторы активно участвуют в разработке национальной стратегии здравоохранения в качестве независимых экспертов. В этом документе кратко излагаются текущие подходы к укреплению ПМСП. Наша главная мотивация при написании этого документа — поделиться информацией о последних событиях в России с политиками в странах, которые отложили проведение крупных реформ первичной медико-санитарной помощи и теперь ищут пути, чтобы догнать общеевропейское направление.Еще одна мотивация — вернуться к модели Семашко (которая обычно критикуется в литературе) и сравнить ее первоначальный дизайн с фактической реализацией.
Основные характеристики российской системы первичной медико-санитарной помощи
Главный принцип модели Семашко — финансовая доступность медицинской помощи. В современной России это не подвергалось сомнению. Все граждане имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. Однако система здравоохранения сильно недофинансируется. Финансирование общественного здравоохранения в настоящее время составляет всего 3.5% ВВП, а в странах Европы — 6–10%. 17 , 18 Ограниченные финансовые ресурсы подрывают принцип финансовой доступности. Людям часто приходится платить формально и неформально. Доля частного финансирования составляет 39% от общих расходов на здравоохранение против 24% в среднем по Европе. 17 , 18 Доля амбулаторной помощи намного ниже, чем стационарной. Большинство посещений врача и диагностических тестов бесплатны.
Управление ПМСП централизовано на уровне региональных органов власти. Это рассматривается как способ консолидации ресурсов и смягчения дисбалансов между сообществами в регионе (в стране 85 регионов с населением от 500 000 до 12 миллионов человек.
В каждом регионе имеется 10-20 местных сообществ [муниципалитетов]). Обратной стороной является то, что роль сообществ невелика: большинство решений принимается региональными органами здравоохранения и территориальными фондами социального медицинского страхования, которые выступают в качестве основных заказчиков медицинских услуг.Попытки децентрализовать управление в 1990-е годы не увенчались успехом из-за серьезного недофинансирования и географической неравномерности экономического потенциала. 19
Основным поставщиком ПМСП является многопрофильная государственная поликлиника. Обычно это намного больше, чем традиционная общая практика в западных странах. Вместимость поликлиник варьируется от 100 до 120 000 человек, обслуживаемых в крупных городах, до менее 15 000 человек в малых городах и сельской местности. ПМСП для взрослых и детей разделены, в городских районах действуют отдельные поликлиники для взрослых и детей.Участковые терапевты обслуживают взрослых, а участковые педиатры обслуживают детей (вместе они также называются участковыми врачами [DP]).
Врачи общей практики или семейные врачи встречаются относительно редко.
Поликлиники оказывают первичную и специализированную помощь при неинфекционных заболеваниях и профилактические услуги. «Районная служба» — структурное подразделение поликлиник, в котором работают врачи общей практики, медицинские сестры. В первоначальной модели Семашко врачи были единственными поставщиками первичной медико-санитарной помощи, но в настоящее время специалисты предоставляют больший объем помощи в поликлиниках.В зависимости от размера поликлиники от 5 до 20 категорий специалистов предоставляют большую часть услуг поликлиники: 60–65% посещений. 20 В большинстве поликлиник есть диагностические отделения (например, лаборатории, эндоскопия) и отделения, отвечающие за профилактические услуги и укрепление здоровья. Пациентам поликлиник доступен широкий спектр услуг под одной крышей.
Люди могут выбрать поликлинику, и большинство из них выбирают поставщика, ближайшего к их месту жительства.
Пациенты, поступающие в поликлинику, составляют список пациентов. ДП и ВОП имеют меньшую площадь обслуживания, в то время как специалисты обслуживают всех пациентов поликлиники. Список пациентов — важная характеристика системы. Он существовал в первоначальной модели Семашко и с тех пор не подвергался сомнению. Поликлиники несут долгосрочную ответственность за медицинское обслуживание своих пациентов, что обычно считается показателем сильной первичной медико-санитарной помощи. 2 , 10 , 15
Согласно федеральным постановлениям, терапевты и терапевты действуют как «привратники» и направляют пациентов к специалистам и больницам.Это также характерно для сильной системы ПМСП, поскольку она обеспечивает координацию и непрерывность помощи, оказываемой на различных уровнях оказания услуг. 2 , 10 , 15 Функция «привратника» заложена в первоначальной модели Семашко, но в настоящее время во многих регионах она не соблюдается строго.
Как показано в следующем разделе, пациенты могут обращаться к некоторым специалистам напрямую, без направления врачей первичной медико-санитарной помощи.
Модель Семашко рассматривает профилактику как одну из основных сфер первичной медико-санитарной помощи и масштаб профилактических мероприятий.Недавнее нововведение — крупномасштабная федеральная программа «диспенсаризации» (термин из первоначальной модели Семашко), которая включает широкий спектр медицинских осмотров и обследований и охватывает около трети населения. Предполагается, что каждый поступающий в поликлинику будет получать их один раз в 3 года. Программный мониторинг основан на количестве выявленных случаев заболеваний, в том числе на ранней стадии. 21
Особенностью модели Семашко является «метод динамического диспансерного наблюдения».Этот метод предполагает, что каждый обнаруженный случай серьезного заболевания подлежит определенному набору протоколов, включая планирование лечебных мероприятий, их документирование, обеспечение необходимого количества контактов с ЛП и специалистами, процесс мониторинга и индикаторы результатов.
Дизайн этих протоколов (они были разработаны в конце 1960-х годов) имеет некоторое сходство с современными программами ведения хронических заболеваний, которые распространены во многих западных странах, 22 , 23 , хотя они не включают некоторые элементы. таких программ, как многопрофильные группы поставщиков, дистанционный мониторинг состояния пациентов и пакетная оплата.Этот метод был относительно хорошо развит в СССР, но за прошедшие с тех пор десятилетия он уступил место крупномасштабному выявлению новых случаев в рамках программы «диспенсаризации» без четких последующих целей.
Первоначальная модель Семашко была основана на полной государственной собственности медицинских учреждений и на медицинских работниках в качестве служащих. Ситуация изменилась за последние два десятилетия. Число частных поставщиков услуг значительно увеличилось, в основном в области амбулаторной специализированной помощи.Но их доля от общего числа обращений к врачам остается невысокой — 6,4%.
Большинство врачей в частных учреждениях являются наемными работниками, как и в государственных учреждениях. Большая часть услуг, предоставляемых частными учреждениями, осуществляется за наличный расчет. Участие частных поставщиков услуг в предоставлении услуг, финансируемых государством, ограничено примерно 4%. 24 Принципы составления списков пациентов и контроля не распространяются на частные учреждения: они работают без зоны обслуживания, не имеют никаких обязательств по постоянному ведению случаев, и большинство контактов не требуют направления к специалистам первичной медико-санитарной помощи.В частных учреждениях терапевты также редки.
ПМСП в России намного шире, чем предполагалось первоначальной концепцией (в основном, это медицинская помощь общего профиля). Кроме того, он шире, чем в большинстве западных стран. Концепция «расширенного состава первичной медико-санитарной помощи», отстаиваемая некоторыми международными учеными 10 в России, достигла формы многопрофильных поликлиник.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (2011 г.) концептуализировал расширенную первичную медико-санитарную помощь, введя понятия первичной врачебной помощи и специализированной первичной медико-санитарной помощи.Первые предоставляются терапевтами и терапевтами, вторые — специалистами поликлиник.
Эти концепции означают, что границы ПМСП и амбулаторной помощи практически совпадают, в то время как в западных странах различие между амбулаторной и первичной помощью сохраняется даже в расширенных системах ПМСП: амбулаторная помощь значительно шире по объему и полностью отличается по функциям и клиническим областям. Специалисты не выступают в роли привратников и координаторов помощи, а также не предоставляют комплексный уход, ориентированный на пациента в целом.Самое главное, что специалисты не несут ответственности за постоянное наблюдение за пациентами; скорее, они предоставляют эпизодическую помощь. Даже если специалисты являются врачами первого контакта, все остальные характеристики ПМСП отсутствуют или ограничены.
Расширенный состав ПМСП — главное отличие ее организации в России. Другие основные характеристики системы — финансовая доступность, список пациентов, контроль доступа, профилактическая ориентация, постоянное наблюдение за серьезными случаями — можно рассматривать как показатели сильной системы ПМСП.Вопреки многим критикам модели первичной медико-санитарной помощи Семашко, она изначально была хорошо разработана по современным стандартам. Однако в настоящее время Россия сталкивается с множеством проблем с реализацией этой конструкции.
Текущая деятельность по укреплению первичной медико-санитарной помощи
Правительство пытается решить проблемы ПМСП по следующим направлениям:
преодоление дефицита ДП и повышение их компетенции;
улучшение работы поликлиники;
усиление профилактических мероприятий;
сокращение разрыва между городской и сельской ПМСП;
увеличение оплаты труда врачей первичного звена.
Преодоление нехватки врачей первичного звена и повышение их компетенции
Мировая тенденция специализации кадров здравоохранения и снижение доли врачей широкого профиля 25 , 26 особенно сильна в России. Эта тенденция зародилась в СССР в 1970-х годах и продолжается сегодня. Большинство клинических функций врачей-терапевтов было передано специалистам, и количество последних возросло до уровня, когда в таких поликлиниках, как учреждения ПМСП, число специалистов превышает число других врачей.ДП превратились в специалистов по внутренним болезням, которые занимаются простейшими случаями и теряют свою основную позицию в ПМСП. 27
Переход к модели GP был объявлен в 1990-х годах, но затем уступил место оговоркам по поводу этой модели. Он считается подходящим в основном для сельской местности и небольших городских кварталов. Фактическое осуществление этого перехода было очень непоследовательным, в отличие от большинства стран ЦВЕ, которые подготовили достаточно врачей общей практики для замены ПЛ в течение 8–10 лет переходного периода.
13 Число врачей общей практики в России в 2014 г. составляло всего 0,7 на 10 000 жителей по сравнению со средним показателем 8,7 в ЕС до 2004 г. и 5,7 в ЕС после 2004 г. 17 Общее количество врачей первичного звена (DP и GP) на одного жителя сокращается. Это снижение за последние 10 лет не было компенсировано незначительным увеличением количества ВОП. Последние по-прежнему играют второстепенную роль в ПМСП. На их долю приходится всего 13% от общего числа врачей первичного звена ().
Количество врачей первичной медико-санитарной помощи на 100 000 населения в период 2006–2015 гг. В России.
Примечания: Данные Минздрава РФ. 39
Регулирование предложения медицинских работников в России слабо ориентировано на первичную медико-санитарную помощь. Медицинские университеты обладают значительной свободой усмотрения в определении структуры обучения в бакалавриате и аспирантуре. Исследование возможностей медицинских университетов показало, что в 2016 году только 20% университетов имели общую практику в качестве предмета в бакалавриате и только 70% занимали постдипломные должности в области общей практики, в то время как в европейских странах все медицинские школы имеют этот предмет для студентов и студентов.
аспиранты. 2 Доля студентов, которые решили стать терапевтами в России, составляет <5%, в то время как средний показатель для 31 европейской страны составляет 17%, а в некоторых странах (например, Франция) - 35–45%. 28 По нашей оценке дефицит ДП составляет 33%, а для участковых педиатров — 12%. Оценка основана на нормах численности населения — 1700 для участкового терапевта и 800 для участкового педиатра. Чтобы соответствовать этим стандартам, стране необходимо 90 600 ПЛ, но в настоящее время их количество составляет всего 60 600 человек.Имеющиеся врачи должны занимать более одной должности и, таким образом, перегружены. Среднее количество жителей, обслуживаемых районными терапевтами, составляет 2630 пациентов, что примерно на 50% выше целевого показателя (1700 человек), установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Помимо недостаточного количества DP, их профиль задач ограничен западными стандартами. Чтобы измерить комплексность помощи (то есть способность лечить набор заболеваний), мы полагаемся на показатели, которые использовались PHAMEU в 31 европейской стране 2 и вышеупомянутый опрос российских ПЛ.
Основным показателем полноты ПМСП является процент от общего числа контактов с пациентами, которые обслуживаются исключительно врачами первичной медико-санитарной помощи без направления к специалистам. Российских ПЛ попросили сделать такую оценку для их собственной практики. Средняя доля для всех респондентов составила 70%. Это очень оптимистичная оценка. Однако это существенно ниже, чем в большинстве европейских стран, где 85–95% контактов осуществляются врачами общей практики без привлечения специалистов. 2 Другие показатели полноты в России также относительно низкие. 29 Это можно интерпретировать как результат чрезмерной специализации ПМСП и недостаточной подготовки и профессионального развития ПЛ.
Правительство ищет способы преодолеть нехватку врачей-терапевтов и укрепить их клинический потенциал. Стратегия развития кадров здравоохранения включает переход на 2–5-летнюю последипломную подготовку, непрерывную последипломную подготовку вместо периодической подготовки, разработку новой системы аккредитации и усиление роли медицинских ассоциаций в аккредитации.
30 Это мероприятия, запланированные на среднесрочную перспективу. Немедленное действие (начатое в 2017 году) — ослабление требований к работе в качестве DP. Большинство выпускников медицинских вузов аккредитованы для практики в качестве DP без последипломного образования. Новый подход может уменьшить нехватку ПЛ в краткосрочной перспективе, но за счет качества первичной медико-санитарной помощи. Ни одна другая страна не заполняет вакансии врачей первичного звена за счет ослабления требований к практике. Наиболее важными альтернативными подходами являются экономические стимулы и регулирование последипломного обучения путем содействия последипломному обучению врачей общей практики. 25 , 31
Улучшение работы поликлиники
Поликлиники, как основные поставщики ПМСП, недофинансированы. Несмотря на низкую долю расходов на здравоохранение в ВВП, Россия тратит больше на стационарное лечение, чем на амбулаторное лечение: 50,3% и 33,2% соответственно.
32 Финансовый приоритет этого сектора относительно низкий. Недостаточное финансирование является основной причиной неадекватной инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи, отсутствия диагностических возможностей и современных ИТ, что приводит к длительному времени ожидания, а также нормированию и недостаточному предоставлению услуг.Существуют проблемы с неадекватной логистикой потока пациентов, системой приема на прием и разделением труда между врачами и медсестрами, а также между отдельными отделениями поликлиник.
Вопреки ожиданиям, поликлиники не обеспечивают координацию или непрерывность медицинской помощи. По данным опроса врачей в 2012 г., 33 наблюдалась фрагментация оказания услуг:
совместная разработка планов ведения пациентов врачами и специалистами была очень редкой, т. Е. Они не работали совместно;
частота прямых обращений пациентов к специалистам в обход ДП была высокой, что можно интерпретировать как результат несогласованности последних;
частота своевременной обратной связи специалистов с лечащим врачом о результатах лечения была очень низкой, что свидетельствовало о низком уровне командной работы и непрерывности оказания помощи;
уровень осведомленности врачей поликлиник о госпитализации их пациентов и обращениях за неотложной помощью был низким, что ограничивает возможности для интегративной помощи.
В настоящее время правительство занимается наиболее очевидными областями неэффективности поликлиник. У этой деятельности есть два основных направления. Первый — это консолидация предоставления услуг путем объединения поликлиник в крупные местные комплексы. Причина такой консолидации — сосредоточить дорогостоящее диагностическое оборудование и дефицитных специалистов в крупных учреждениях, тем самым повысив их доступность. Второе направление — улучшение организации оказания услуг в самих поликлиниках.
Первая стратегия особенно сильна в Москве. С 2011 года 452 поликлиники были объединены в 46 амбулаторных центров по уходу за взрослыми с охватом 250–300 000 человек каждая. Создано 40 детских амбулаторных центров, в каждом из которых обучаются 30–50 тыс. Человек. 34 Абитуриенты этих центров теперь имеют лучший доступ к более широкому спектру поликлиник, включая те, где сосредоточено основное диагностическое оборудование. С 2010 по 2014 год количество компьютерных томографий увеличилось вдвое, а количество тестов магнитно-резонансной томографии — в три раза.
Время ожидания стало намного короче ().
Таблица 1
Количество диагностических тестов и время ожидания в 2010 и 2014 годах в поликлиниках Москвы 34
| Количество тестов, тыс. | Среднее время ожидания, дней | |||
|---|---|---|---|---|
| 2010 | 2014 | 2010 | 2014 | |
| CT | 278,8 | 570.9 | 60 | 15 |
| МРТ | 59,2 | 197,5 | 50 | 16 |
| Ультразвуковые аппараты | 4 904 904–7||||
Время ожидания консультаций сократилось в 2–3 раза в 2010–2014 гг., При этом их количество осталось неизменным. Улучшение доступа можно объяснить организационными изменениями, а не дополнительными финансовыми вложениями. 34 Объединение поликлиник в Москве позволило разработать три уровня оказания услуг: врачи плюс некоторые категории специалистов — кардиологи, офтальмологи, хирурги и урологи, которые доступны для пациентов без направления, большинство других амбулаторных специалистов, работающих в специально отведенных местах. отделений поликлиник и поликлиник больниц, где сосредоточены лучшие специалисты. Они связаны друг с другом реферальной системой. Департамент здравоохранения Москвы регулирует «маршруты» пациентов и устанавливает схемы направления в зависимости от наличия и загруженности врачей ПМСП.Когда они слишком заняты, разрешается прямой доступ к некоторым специалистам. Для поддержки этой организационной схемы была введена новая информационная система.
Однако более короткое время ожидания, вероятно, является более важным показателем лучшего доступа к этим услугам. В дополнение к этим мероприятиям были внедрены следующие нововведения: 34 
Этот врач отвечает за оказание помощи тем, кто нуждается в медицинской помощи, но не записан на прием.
Пациентам все чаще приходится иметь дело с врачами, которые их не знают, что делает здравоохранение еще более фрагментированным. Оговорки по поводу этого процесса были озвучены группой районных терапевтов Москвы. Они настаивали на том, что фундаментальный принцип списка пациентов и контроля нарушается делегированием функций DP другому персоналу. 50 
Вместе с некоторыми нормативными инициативами (сокращение курения и злоупотребления алкоголем, поощрение здорового питания и строительство новых спортивных площадок в жилых районах) новая политика снизила продажи алкоголя с 10.7 л на душу населения в 2011 году до 8,7 в 2015 году. Доля курильщиков снизилась с 35% взрослого населения в 2014 году до 31% в 2016 году. За последние 15 лет доля людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями, утроилась. , и сейчас приближается к 30%. 37 
Лечение хронических заболеваний охватывает только 10,6% инфарктов миокарда, 23% нестабильной стенокардии и 43,6% ишемической болезни сердца. Целевые результаты этих мероприятий не уточняются, отсутствует командная работа специалистов. 38 Таким образом, положительный эффект программы частично обесценивается.
39 Очевидно, что экономические стимулы недостаточно сильны, чтобы компенсировать низкую базовую заработную плату сельских врачей и отсутствие возможностей для профессионального развития.
18 Заработная плата медсестер на 27% ниже, а фельдшеров — на 52%. Средняя заработная плата врачей первичного звена традиционно намного ниже, чем у их коллег в больницах. Глубоко укоренившееся восприятие врачей как «дешевого» ресурса здравоохранения традиционно ограничивало мотивацию к работе в первичной медико-санитарной помощи. 42 
Основные показатели для первичной медико-санитарной помощи включают количество посещений врача, частоту госпитализаций и вызовов неотложной помощи в зоне обслуживания поликлиник, а также количество случаев рака и туберкулеза, выявленных на ранних стадиях.Также учитываются результаты анкетирования пациентов. Диапазон этих показателей варьируется в зависимости от регионов и отдельных поликлиник. По данным Минздрава, 83% сотрудников в настоящее время имеют действующий контракт. 35 
37 
Мощности поликлиник не всегда достаточно для приема пациентов, которые перестали лечиться в больницах после того, как их вместимость сократилась. Таким образом, несмотря на реструктуризацию больниц, количество койко-дней на душу населения остается на 70–75% выше, чем в ЕС, и почти в три раза выше, чем в США. В России используется больше стационаров по сравнению с большинством стран ЦВЕ, которые имели аналогичные показатели в начале перехода к новой модели предоставления услуг. Еще выше показатели только у Беларуси.И Россия, и Беларусь использовали очень консервативную стратегию развития первичной медико-санитарной помощи в переходный период. 11 , 12 
, А затем резко снизилось ().Это снижение явилось результатом переноса значительной части срочных визитов из общей службы неотложной медицинской помощи (отдельное учреждение) в поликлиники, где были созданы специальные отделения неотложной помощи. В 2015 году эти подразделения оказали 279 экстренных визитов на 1 000 жителей в дополнение к 326 экстренным визитам, совершенным общей службой экстренной помощи. Это составляет в общей сложности 605 обращений за неотложной помощью на 1000 жителей. Таким образом, увеличилась общая частота визитов в службу неотложной помощи.
В среднем эта доля составляет 23% для 26 стран ЕС, при этом в большинстве стран этот показатель колеблется от 8% до 30%. 18 Мы предварительно пришли к выводу, что в России частота выездов на случай экстренной помощи почти в три раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР.
37 
Во-первых, специализация на ПМСП, распространенная во многих странах, в России зашла слишком далеко. Специалисты заменили значительное количество ДП, а не дополнили их. Этот процесс привел к снижению клинических возможностей врачей-терапевтов и их координационной функции.Их уже нет на месте водителя 10 в крупных многопрофильных поликлиниках. Важно отметить, что новое разделение труда в первичной медико-санитарной помощи не компенсирует нехватку ПЛ, поскольку специалисты обычно имеют дело с эпизодическими запросами и имеют ограниченную приверженность постоянному наблюдению за потребностями пациентов в области здравоохранения и случаями сопутствующих заболеваний. Потребность в сильных универсалах не уменьшилась.
Структурный дисбаланс в предложении стал характерной чертой нынешней системы здравоохранения, 42 , что отражает отсутствие стратегического видения в управлении системой.
Это займет несколько лет, но этого нельзя избежать.
Отрицательной стороной является риск дальнейшего снижения роли ПЛ как основных поставщиков первичной медико-санитарной помощи.Они теряют своих пациентов, которым все чаще приходится иметь дело с врачами, которые плохо их знают, что еще больше фрагментирует медицинское обслуживание. Это следствие чрезмерной специализации первичной медико-санитарной помощи.
Экономический «сигнал» для всего учреждения не достигает отдельных врачей и медсестер в большом учреждении. 49 
Неудивительно, что недавно обученные врачи общей практики обычно чувствуют себя некомфортно в поликлиниках. Некоторые из них предпочитают позицию DP.
[Google Scholar] 6. Дэвис К. Организация и функционирование современной советской системы здравоохранения. В: Lapidus G, Swanson G, редакторы. Государство и благосостояние, США / СССР: современная политика и практика. Беркли: Калифорнийский университет; 1988. [Google Scholar] 7. Твигг Дж. Уравновешивание государства и рынка: введение в России обязательного медицинского страхования // Европа-азиатские исследования. 1998. 50: 583–602. [Google Scholar] 8. Шейман И.Новые методы финансирования и управления здравоохранением в Российской Федерации // Политика здравоохранения. 1995; 32: 167–180. [PubMed] [Google Scholar] 9. Телюков А. Концепция реформы здравоохранения в Советском Союзе. Международный журнал служб здравоохранения. 1991; 21: 493–504. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бурма В. Координация и интеграция в европейскую первичную медико-санитарную помощь. Первичный уход на водительском сиденье? В: Салтман Р., Рико А., Бурма В., редакторы. Европейская обсерватория по системам здравоохранения и политике здравоохранения.
Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2006 г.С. 3–21. [Google Scholar] 11. Кульбрандт Ч., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2) [Google Scholar] 12. Кухбрандт С., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2): 3–6. [Google Scholar] 13. Атун Р. Внедрение комплексной инновации в области здравоохранения — реформы первичной медико-санитарной помощи в Эстонии (оценка с использованием нескольких методов) Политика здравоохранения. 2006; 79: 79–91. [PubMed] [Google Scholar] 14.Grielen S, Boerma W, Groenewegen P. Единство или разнообразие? Профили задач врачей общей практики в Центральной и Восточной Европе. Европейский журнал общественного здравоохранения. 2000. 10 (4): 249–254. [Google Scholar] 15. Groenewegen P, Dourgnon P, Greb S, Jurgutis A, Willems S. Укрепление слабой системы первичной медико-санитарной помощи: шаг к усилению первичной медико-санитарной помощи в отдельных странах Западной и Восточной Европы.
Политика здравоохранения. 2013. 113: 170–179. [PubMed] [Google Scholar] 16. Groenewegen P, Heinemann S, Greb S, Scharfer W. Состав практик первичной медико-санитарной помощи в 34 странах.Политика здравоохранения. 2015; 119: 1576–1583. [PubMed] [Google Scholar] 19. Попович Л., Потапчик Е., Шишкин С., Ричардсон Е., Вакру А., Мативет Б. Российская Федерация: Обзор системы здравоохранения. Транзит системы здоровья. 2011; 13 (7): 1–190. [PubMed] [Google Scholar] 22. Нолти Э., Макки М. Уход за людьми с хроническими заболеваниями: взгляд на систему здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. [Google Scholar] 23. Нолте Э., Фрёлих А., Хильдебрандт Х., Пимперл А, Шульпен Г.Дж., Фрейхоф Х.Дж. Реализованная интегрированная помощь: синтез опыта трех европейских стран.Международная координация ухода. 2016; 19 (1–2): 5–19. [Google Scholar] 24. Стадченко Н.Н. Рост платных услуг мало связана с проблемами бесплатной медпомощи. [Рост платных медицинских услуг имеет мало общего с проблемами бесплатной медицины] Коммерсантъ.
22 июня 2016 г. [доступ 2 мая 2017 г.]. Доступно по ссылке: https://www.kommersant.ru/doc/3019197. Русский.27. Денисов И. Развитие семейной медицины в России // Главврач № 5. 2007 Русский. [Google Scholar] 28. Лембер М., Картье Т., Бургей И., Дедеу Т., Крингос Д.Структура и организация первичной медико-санитарной помощи. В: Kringos D, Boerma W, Hutchinson A, Saltman R, редакторы. Построение первичной медико-санитарной помощи в меняющейся Европе. Копенгаген: ВОЗ; 2015. С. 41–65. [Google Scholar] 29. Шейман И., Шевский В. Две модели развития первичной медико-санитарной помощи: Россия и страны Центральной и Восточной Европы. Национальный исследовательский университет — Высшая школа экономики. Рабочие документы программы фундаментальных исследований. 2017. (Серия: Public and Social Policy WP BRP 06 / PSP / 2017). [Google Scholar] 30. Правительство Российской Федерации Распоряжение Правительства, О комплекс мер по обеспечению систем здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года.
[Распоряжение Правительства о комплексе мероприятий по обеспечению медицинскими кадрами в системе здравоохранения Российской Федерации до 2018 года. 2013 г. Русский. [Google Scholar] 31. Оно Т., Лафортюн Дж., Шенштейн М. Планирование кадров здравоохранения в странах ОЭСР: обзор 26 моделей прогнозов из 18 стран. [Проверено 26 сентября 2018 г.]; Рабочие документы ОЭСР по здравоохранению. 2013 62 DOI: 10.1787 / 5k44t787zcwb-en. Доступно по ссылке: [CrossRef] [Google Scholar] 32. Флек В. Финансирование здравоохранения в России на основе системы медицинского учета.Москва: Букки Веди; 2015. Русский. [Google Scholar] 33. Шейман И., Шевский В. Оценка интеграции оказания медицинской помощи на примере Российской Федерации. Политика здравоохранения. 2014. 115 (2–3): 128–137. [PubMed] [Google Scholar] 34. Презентация Департамента здравоохранения города Москвы о реализации государственной программы «Столичное здравоохранение на 2012–2020 годы» 2015 г. Русский. [Google Scholar] 35. Минздрав РФ Реализация публичной декларации целей и задач Минздрава РФ в 2016 году.
2017 Русский. [Google Scholar] 38. Бокерия Л., Ступаков И., Гудкова Р., Анализ показателей сердечно-сосудистых заболеваний Здравоохранение № 6 2015. 2015 Русский. [Google Scholar] 40. Отчет Министерства здравоохранения Российской Федерации «Итоги работы Министерства здравоохранения в 2015 году и цели на 2016 год» Доступ 26 сентября 2018 г. Русский. [Google Scholar] 41. Приказ Минздрава РФ № 132 от 27.02.2016. 2016 Русский. [Google Scholar] 42. Джерри Ч., Шейман И. Слишком много и слишком мало: парадоксальный случай врачей в Российской Федерации.Международный журнал планирования и управления здравоохранением. 2017 [PubMed] [Google Scholar] 43. Буссе Р., Мэйс Н. Оплата лечения хронических заболеваний. В: Nolte E, McKee M, редакторы. Уход за людьми с хроническими заболеваниями с точки зрения системы здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. С. 195–221. [Google Scholar] 44. Шишкин и др. Национальный исследовательский университет — Высшая школа экономики.
Отчет «Трансформация структуры и мотивации кадров здравоохранения под влиянием экономических, технологических факторов и государственной кадровой политики».Русский: 2016. [Google Scholar] 45. Левада-центр. Доклад «Врач, пациент и власть в процессе реформирования здоровья». Москва: 2016. Русский. [Google Scholar] 46. Хван В., Чанг Дж., Лаклер М., Паз Х. Влияние интегрированной системы доставки на стоимость и качество. Am J Manag Care. 2013; 19: e175 – e184. [PubMed] [Google Scholar] 47. Rittenhouse DR, Grumbach K, O’Neil EH, Dower C, Bindman A. Организация врачей и организация ухода в Калифорнии: от коттеджа до Кайзера. По делам здравоохранения. 2004. 23: 51–62.[PubMed] [Google Scholar] 48. Weeks W. Более высокое качество медицинского обслуживания и большая экономия средств в крупных многопрофильных медицинских группах. По делам здравоохранения. 2010; 29: 991–997. [PubMed] [Google Scholar] 49. Шейман И. Платежные методы интеграции: типология, доказательства и предпосылки внедрения. [Проверено 26 сентября 2018 г.
]; Journal of Pharmaceutical Care and Health Systems. 2016 3 (2) DOI: 10.4172 / 2376/0419/1000154. Доступно по адресу: [CrossRef] [Google Scholar] 50. Отчет восемнадцати участковых терапевтов (2016) О провале проекта «Московский стандарт поликлиники» Дествия профсоюз.2016 26 марта; Русский. [Google Scholar]
Финансирование лекарственного обеспечения в России делится на 2 уровня: федеральный и региональный. По-прежнему отсутствует прозрачность и равенство в сфере здравоохранения, а также существуют огромные различия в доступе к медицинскому обслуживанию в зависимости от региона.
Чтобы установить рекорд по политическим действиям, а не риторике, Алина Полякова и Филиппос Летсас отслеживали конкретные действия администрации в России с 2017 по 2019 год.
разведывательная служба (ГРУ).
С. Отказ от аннексии Крыма Россией. Объявление было опубликовано за час до его запланированных показаний в сенатском комитете по международным отношениям.
С. выборы.
миллиард и более).
Эти офицеры ГРУ в своем официальном качестве предпринимали настойчивые попытки взломать компьютерные сети Комитета по кампании Демократического Конгресса, Национального комитета Демократической партии и президентской кампании Хиллари Клинтон, и опубликовали эту информацию в Интернете под именами «DCLeaks» и «Guccifer 2.0 »и через другую организацию.
(AP Photo / Александр Земляниченко)
Фактически, г.Котов всего лишь мирно принял участие в демонстрациях против политики правительства.
Только в этом году власти подали не менее 20 жалоб на известную правозащитную НПО «Мемориал » за предполагаемые нарушения закона об «иностранных агентах», в результате которых были наложены штрафы на тысячи долларов по надуманным причинам. Директор отделения «Мемориала» в Карелии, уважаемый историк Юрий Дмитриев, по-прежнему находится в тюрьме перед судом по безосновательным и политически мотивированным обвинениям, несмотря на то, что в прошлом году он был оправдан по тем же обвинениям.
5 ноября суд приговорил Сергея Климова к шести годам лишения свободы просто за то, что он исповедовал свои убеждения, что сделало его восьмым свидетелем Иеговы, заключенным в тюрьму в России за мирную религиозную практику.Только в октябре было совершено около 100 рейдов в дома и места поклонения Свидетелей Иеговы — новый печальный рекорд. Россия должна прекратить политически мотивированные задержания, рейды и преследования этой и других мирных религиозных групп и соблюдать свои международные обязательства и обязательства ОБСЕ по уважению свободы вероисповедания.
Например, уголовное дело против бывшего министра экономического развития Алексея Улюкаева, возбужденное в 2016 году Игорем Сечиным, главой государственной нефтяной компании «Роснефть», очевидно, было частью борьбы Сечина против правительства премьер-министра Дмитрия Медведева за власть и ресурсы. Тем не менее Кремль пытался поддерживать баланс между конкурирующими фракциями, чтобы ни одна из них не стала доминирующей.
Этот процесс использовался в качестве инструмента для консолидации власти региональных политических элит, и не было никаких гарантий, что избранные губернаторы сохранят свои места до конца своих полномочий, поскольку президент может по существу уволить их по своему желанию.Выборы в муниципальные советы в Москве в том же месяце были единственным примером открытой политической конкуренции в России в течение года, хотя относительного успеха оппозиции было недостаточно для того, чтобы выдвинуть кандидата на выборах мэра города в 2018 году.
Это решение устранило как последние остатки самоуправления Татарстана, так и любую иллюзию региональной автономии в Российской Федерации в целом.
